主诉 病史

主诉：咳嗽咳痰2周余。 现病史：患者入院前两周受凉后出现咳嗽，伴发冷、乏力，无咳痰咯血，无寒战发热，无盗汗，无胸闷胸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等，自行服用克感敏1周后咳嗽好转，5天前患者劳累后再次出现咳嗽，咳白色黏痰，痰易咳出，伴咽痛，自觉发冷、头痛，未测量体温，无盗汗，无咯血，无胸闷胸痛，无气促呼吸困难等，口服阿莫西林、日夜百服宁3天，症状无明显好转，于上海市监狱总医院行胸部CT示右肺斑片影，现患者为进一步诊治收入病房。 自发病以来，精神可，睡眠可，胃纳可，二便如常，无明显体重减轻。 既往史：否认高血压、糖尿病、慢支等慢性病史，否认肝炎结核等传染病史。近期有结核接触史，近半月家中养狗。否认烟酒等不良嗜好。否认家族遗传疾病史。

查体 辅查

查体：神清、精神可。浅表淋巴结未触及肿大。 气管居中，双侧胸廓对称，无压痛， 两肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。心率72次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛反跳痛，无移动性浊音，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。 住院期间主要检验及特殊检查结果‎： 2016‎-‎01‎-‎18‎ 【‎血尿粪常规‎、‎肝肾功能‎、‎血糖‎、‎电解质‎、‎凝血象‎+‎DIC‎、‎血沉‎、‎CRP‎、‎肿瘤标志物‎】‎正常‎ 【‎痰液细菌涂片‎+‎培养‎】‎涂片找见革兰氏阴性杆菌 ‎↑‎，‎绿链及干燥奈瑟氏菌 ‎↑‎ 【‎T‎-‎spot‎】‎T‎-‎SPOT‎结核感染‎T‎细胞‎(‎A‎抗原‎) ‎0‎，‎T‎-‎SPOT‎结核感染‎T‎细胞‎(‎B‎抗原‎) ‎0‎ 2016‎-‎01‎-‎19‎ 【‎痰脱落细胞学‎】‎未找到癌细胞‎ 【‎痰液真菌涂片‎+‎培养‎】‎真菌培养未生长‎ 【‎痰液抗酸杆菌涂片‎+‎培养‎】‎涂片未找见抗酸杆菌‎ 【‎感染全套‎】‎正常‎ 【‎BG‎试验‎】‎阴性‎ 2016‎-‎01‎-‎20‎ 【‎呼吸道病毒九联检‎】‎肺支抗体 阳性‎(+)‎ 【‎痰液真菌涂片‎+‎培养‎】‎真菌培养未生长‎ 【‎痰液抗酸杆菌涂片‎+‎培养‎】‎涂片未找见真菌‎ 纤维支气管镜检查示‎：‎气管‎、‎双侧支气管管腔通畅‎，‎未见异物‎、‎新生物‎，‎右下叶背段见较‎ 多分泌物‎。‎ 2016‎-‎01‎-‎22‎ 【‎Pct‎】‎降钙素原 ‎<‎0‎.‎05‎ng‎/‎mL‎ 【‎肺支原体培养‎】‎未检出肺炎支原体‎ 2016‎-‎01‎-‎23‎ 【‎痰液细菌涂片‎+‎培养‎】‎涂片找见阴性杆菌‎、‎阳性球菌‎ 【‎痰液抗酸杆菌涂片‎+‎培养‎】‎涂片未找见抗酸杆菌‎ 2016‎-‎01‎-‎26‎ 胸部‎CT‎（‎平扫‎）‎示‎：‎两肺多发炎症渗出改变‎，‎渗出程度及病灶范围较前明显减小‎。‎ 2016‎-‎02‎-‎02‎ 胸部‎CT‎（‎平扫‎）‎示‎：‎两肺炎性渗出‎，‎较前片‎2016‎－‎1‎－‎26‎部分吸收好转‎；‎纵隔多发小淋巴‎ 结‎。‎

诊断 处理

诊断：肺部感染(双侧肺炎) 治疗：入院后完善相关检查，一般检查均无明显异常，痰涂片+培养未检出抗酸杆菌、真菌，痰脱落细胞学（-），T-spot试验（-），BG试验（-），仅痰涂片找见革兰氏阴性杆菌，肺支抗体 阳性(+)。结合患者年龄、结核接触史、胸片及CT等影像学表现，且患者为监狱医院医生，有结核密切接触史，考虑有浸润性肺结核、支气管内膜结核可能，遂于2016-01-20行纤维支气管镜检查，镜下见气管、双侧支气管管腔通畅，未见异物、新生物，仅右下叶背段见较多分泌物。同日行疑难病历讨论，结合患者年龄，职业，以咳嗽为主要症状，无明显发热、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难表现，考虑厌氧菌感染、不典型致病菌感染所致肺炎可能性大，肺结核不能排除。予静滴头孢西丁+口服阿奇霉素抗感染 ，兰苏化痰 ，阿斯美+可待因镇咳平喘，迈普新增强免疫力等对症支持治疗。后多次复查痰结核菌涂片+培养，均未见抗酸杆菌。2016-01-25改为静脉滴注阿奇霉素后患者出现过敏反应，改用头孢西丁+可乐必妥继续抗感染治疗。2016-01-26复查胸部CT示两肺炎症病灶渗出程度及病灶范围较前明显减小。继续予头孢西丁+可乐必妥抗感染，兰苏化痰，阿斯美+可待因镇咳平喘等治疗，2016-02-02复查胸部CT示两肺感染灶大部分吸收、肺复张。患者咳嗽、咳痰症状好转，无发热、胸痛、气促等不适后出院。

随访 讨论

青年患者，肺部感染影像学表现明显而症状轻微，尤以咳嗽为主要表现者，应首先考虑支气管内膜结核、不典型病原体感染可能，本例患者多项检查阴性，在排除浸润性肺结核、支气管内膜结核后，以阿奇霉素/可乐必妥+头孢西丁行诊断性治疗，治疗有效，患者为不典型肺炎感染可能性大。