主诉 病史

主诉：眩晕、呕吐1小时 患者：男，64岁。以“眩晕、呕吐1小时”为主诉急诊入院。1小时前正休息时突发头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量较多，无头痛，无耳鸣及听力下降，无肢体麻木及功能障碍。遂来诊，急诊行头颅CT示：右侧侧脑室前角旁陈旧性脑梗塞；左侧基底节区腔隙性脑梗塞。发病来，神志清，精神差，未进食，睡眠可，大小便无异常。既往有“高血压病”史5年，最高血压200/120mmHg，平时口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制不佳；无药物过敏史。

查体 辅查

入院查体: T：35.6℃ P：75次/分 R：18次/分 BP：115/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神差，轮椅送入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。四肢脊柱无畸形活动自如。神经系统检查：神志清，精神差，反应迟钝，言语欠流利，记忆力、计算力差，注意力，定向力、理解力可。颅神经：粗侧嗅觉无异常。粗侧视力正常，视野无缺损。双眼球居中，向各方向活动灵活充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。面部感觉无异常。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍浅，示齿口角无偏斜。双耳听力正常，双眼水平眼震。无构音障碍、饮水呛咳。双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中。双侧转颈耸肩有力。伸舌居中，无舌肌萎缩或震颤。四肢肌张力可，四肢肌力5级。双侧腱反射（++）对称，右侧Babinshki（+），右手指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准，全身深浅感觉无异常，自主神经系统无异常。 头颅MRI示：1、所示DWI高比值时双侧小脑半球及右侧枕叶高信号考虑急性或亚急性期脑梗塞，请结合临床动态复查；2、双侧基底节区及双侧侧脑室体旁异常信号考虑腔隙性脑梗塞（部分软化灶形成）。颈部血管彩超：1.双侧颈总动脉分叉处斑块形成（左侧多发）；2.左侧颈总动脉斑块形成。心脏彩超：1.左室舒张功能减低；2.肺动脉瓣少量返流。TCD：脑动脉硬化样血流改变。心电图：左心室高电压。腹部彩超、胸片未见明显异常。化验示：乳酸脱氢酶、C反应蛋白、同型半胱氨酸均高。患者拒绝头颈CTA检查。

诊断 处理

诊断：1、急性脑梗死 2、颈动脉粥样硬化 3、高血压病3级 极高危组 4、高同型半胱氨酸血症 治疗：患者拒绝溶栓，给予活血化瘀、双抗、清除自由基、脑保护、改善侧枝循环、稳定斑块等对症支持治疗。 入院第三天头晕明显减轻，语言不流利恢复，右侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，可自行活动。

随访 讨论

讨论：该患者影像重，表现轻，恢复较快，预后不错。