主诉 病史

彭某，男，3岁6个月。 主诉：发热、咳嗽2天。 病史：患者于2天前因受凉后开始出现发热，最高体温达39.5℃，伴咳嗽，咯黄痰，气促，无恶心呕吐，无腹泻，无紫绀，曾在外院西医儿科就诊，查血常规示：WBC：13.1*109/L，NEUT：92.2%，诊断为“肺部感染”，儿科医师建议输液治疗，因患者家属拒绝输液求诊于中医，刻下症见：发热，伴咳嗽，咯黄痰，气促，汗出，无寒颤，无紫绀，无恶心呕吐，无腹泻腹痛，精神状态尚好，睡眠胃口差，小便黄，大便秘结。

查体 辅查

查体：T 39.1℃，P112次/分，R23次/分，BP 108/65mmHg。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音，未问及干啰音，未及胸膜摩擦音。心律齐，心率112次/分，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。腹软，上腹部鼓胀，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。生理反射存在，病理征未引出。舌红苔薄白腻，脉滑数（见舌象图）。 辅查：血常规示：WBC：13.1*109/L，NEUT：92.2%。

诊断 处理

诊断：肺炎——外感风邪，邪热壅肺证。 治疗：治法：清热宣肺，降气平喘。 因考虑患儿病情较重，在患儿家属签字拒绝住院、拒绝输液的情况下疏于处方：麻黄5g，北杏6g，石膏15g（先煎），炙甘草4g，厚朴6g，莱菔子12g，瓜蒌仁10g，桑白皮8g。3剂，水煎服，每天1剂。

随访 讨论

随访：患者服用第一剂中药后泻下秽臭大量大便，遂热退大半，但仍咳嗽，咯大量黄粘痰；患者服完三剂中药后复诊发热全退，咳嗽、咯痰、气促均明显缓解，舌红苔薄白腻，脉滑，遂疏于止嗽散加减调理。 讨论：本例患儿是由风热袭肺，壅遏于肺所致。肺中热盛，气逆伤津，所以有汗而身热不解，咳喘气急，脉滑而数，此时急当清泄肺热，宣肺平喘，故予麻杏石甘汤加味治疗。《伤寒论》第63条曰“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”， 方中用麻黄为君，取其能宣肺而泄邪热，是“火郁发之”之义；但其性温，故配伍辛甘大寒之石膏为臣药，而且用量倍于麻黄，使宣肺而不助热，清肺而不留邪，肺气肃降有权，喘急可平，是相制为用；杏仁降肺气，用为佐药，助麻黄、石膏清肺平喘；炙甘草既能益气和中，又与石膏合而生津止渴，更能调和于寒温宣降之间，所以是佐使药。《内经》曰“肺与大肠相表里”，临床中肺热咳嗽之人往往可见便秘之症，故选择厚朴、莱菔子、瓜蒌仁、桑白皮既可以化痰平喘又可以通大便，肺中痰热可从大肠而泻也。