警惕后腹膜肿瘤-医联

主诉病史

女，66岁，2-0-0-2。因“体检发现盆腔肿块3天”入院。患者3天前于外院体检B超提示“盆腔内低回声肿块”，后就诊复查B超示提示左附件区包块（卵巢肿瘤考虑）。无绝经后阴道流血流液，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无尿频尿急尿痛，无里急后重，无消瘦乏力，今为进一步治疗，拟“卵巢肿瘤”收住入院。慢性肾炎1年，服用右归胶囊4片、3/日及胚宝胶囊3片、3/日。40年前行绝育手术。

查体辅查

查体：T 36.7℃ P 78次/分 R 18次/分 BP 163/90mmHg ，一般情况良好，心肺听诊无殊，腹平软，无压痛，无反跳痛及肌卫。妇检：外阴：已婚已产式，阴毛呈倒三角型分布。阴道：畅，内有少量白色分泌物，宫颈：光滑，无举痛。子宫：前位，小，质中，活动好，无压痛，右侧附件区未及包块，无压痛。左侧附件区可触及一约7cmX5cm大小包块，质硬，活动查，无压痛。 2016.4.12B超示左附件区包块（70*58mm实质性低回声）卵巢肿瘤考虑。

诊断处理

手术记录; 患者平卧位，全麻成功后，常规消毒皮肤，铺巾。先在脐孔上方做一个1厘米的小切口，用Velers针穿刺进腹，建立气腹，用1厘米的trorac穿刺进腹，在两侧下腹部分别做一个0.5厘米、一个1厘米的小切口，置镜扫瞄：子宫偏小，双侧输卵管、卵巢外观大小正常，左腹膜后见7*6cm大小肿块，质中，表面光滑，固定，左侧输尿管紧贴肿块内侧，肿块与左侧髂血管粘连致密。位于左侧髂外静脉下方术野探查未见异常。术中诊断：后腹膜肿瘤，因肿块与与髂血管及输尿管紧密相连，与患者家属商量后决定改行经腹后腹膜肿瘤切除术，同时请肿瘤外科主任医师会诊上台。操作：沿左侧盆壁腹膜打开，显露左侧卵巢血管，左侧输尿管，左侧髂外动脉及静脉，肿块位于左侧髂外静脉下方，内侧。左侧髂内动静脉内侧。底壁位于盆底左侧闭孔窝。沿肿块包膜将肿块与周围血管，输尿管及周围组织锐性及钝性现结合分离。肿块底部极深，缓慢沿包膜缓慢分离，将肿块完整托出。肿块下方见髂内静脉血管网及盆底神经束改变，显露左侧闭孔神经。创面渗血明显，仔细检查将肿块包膜完整切除。创面纱布压迫填塞止血，小血管结扎。温生理盐水冲洗创面后未见动脉性出血，剥离面腔内放置速即纱压迫治疗共15分钟。仔细检查后未出现活动性出血。放置皮管引流一根，清点器械纱布无误后，逐层关腹。手术经过顺利，术中出血250毫升，麻醉效果满意。留置导尿畅，色清，术后病人血压110/70mmHg，切下标本经过家属过目后送病理科。快速冰冻示：梭形细胞肿瘤，首先考虑恶性肿瘤。麻醉苏醒后返回病房。术后常规病理示（后腹膜肿瘤）切除标本：梭形细胞软组织肿瘤（体积约6*6*5cm），结合免疫组化考虑神经纤维瘤，部分瘤细胞伴有较明显异型性。（左髂窝肿块）切除标本：梭形细胞软组织肿瘤，结合免疫组化考虑神经纤维瘤。免疫组化：CK（-），S-100（+），SMA（-），Desmin（-），CD34（-），HMB45（-），CD117（-），Ki67（+，约<1%），Syn（+），GFAP（-），PGP9.5（+），P53（-），NF（-）。备注：肿瘤体积较大，且部分瘤细胞伴有较明显异型性，请临床注意随访。

随访讨论

虽后腹膜肿瘤不常见，但卵巢肿瘤需与后腹膜肿瘤鉴别。术前查盆腔增强CT有助于鉴别。