主诉 病史

主诉：腰痛2月，伴左下肢疼痛1月。 现病史：患者于入院2月前由于受凉后出现腰痛，未予重视，未行专科系统治疗。1月前，腰部疼痛症状复发，伴左下肢疼痛，卧床休息后症状缓解，久坐及弯腰负重后症状加重，患者于诊所行推拿治疗，自诉效果不佳，未行专科系统治疗。近日，无明显诱因，上述症状再次发作，患者及家属为求进一步系统中西医结合治疗，遂来我院就诊，门诊行腰椎正侧位片示：1、腰椎骨质增生；2、腹主动脉壁钙化；3、腰2椎体轻度楔形变，请结合临床。门诊遂以“腰椎间盘脱出”之诊断收住我科。入院症见：患者神志清，精神可，患者自诉腰痛伴左下肢疼痛，左臀部、左大腿外侧、左小腿外侧及足背部外侧疼痛。自发病以来，无间歇性跛行，无发热、消瘦、盗汗、血沉加快等症状。患者纳可，夜休可，二便通畅。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神可，形体中等。语声正常，发音自然，声调和谐，柔和圆润，语言流畅，应答自如；呼吸平缓，无咳嗽，咳痰等症状；未闻及异常气味；毛发正常：肤色无异常，无斑疹。舌淡、苔薄白，舌体无瘀点，大小适中，无齿痕，脉细弱。头颅大小形态正常，8眼睑及两目眦正常，白睛正常，黑睛及角膜未见明显异常；鼻翼无煽动；无耳瘘及生疮，牙齿色白，排列整齐，无龋齿，亦无齿瓣。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动 灵活，无青筋暴露，无瘿瘤。胸部正常，虚里搏动应手。腹部平坦，腹部无压痛，无青筋暴露。 专科情况：脊柱生理弯曲正常存在，腰4/5棘突左旁压痛(+)、叩击痛(+)，左侧梨状肌体表投影处压痛(+)，右侧梨状肌体表投影处压痛(-)，左侧臀上皮神经处压痛(+)，右侧臀上皮神经处压痛(-)，双侧腰三横突处压痛(-)，左侧直腿抬高试验40°(+)，右侧直腿抬高试验(-)，左大腿外侧、左小腿外侧及足背部外侧皮肤针刺痛觉不同程度减退，肌力正常，右下肢感觉、肌力正常，双下肢无肿胀、色素沉着，局部皮色、皮温无明显差异，双侧膝跳反射正常，左侧跟腱反射减弱，右侧跟腱反射正常，病理反射未引出。 辅助检查：我院(2016-01-10)腰椎正侧位片示：1、腰椎骨质增生；2、腹主动脉壁钙化；3、腰2椎体轻度楔形变，请结合临床。

诊断 处理

中医诊断：腰痛病 血瘀气滞 西医诊断：1、腰椎间盘脱出 2、臀上皮神经炎 3、梨状肌综合征 中医治疗方案：中医以行气活血为法。给予口服附桂骨痛胶囊，辅以中药封包、智能电针、电子生物反馈疗法等治疗行气活血。 西医治疗方案：西医治疗以消炎止痛、营养神经为主。给予口服洛芬待因缓释片抗炎止痛，口服盐酸乙哌立松片缓解肌肉痉挛，口服甲钴铵胶囊营养神经，静滴前列地尔注射液改善微循环。

随访 讨论

随访：1.严格平卧休息，减少弯腰活动；2.无痛下行腰背肌功能锻炼。