四君子汤加减治疗口甘1例-医联

主诉病史

张某，女，48岁，银行职员。患者因反复咽干、咽痛、流涕，伴口甜10余年，加重2个月而就诊。既往：有慢性肾炎病史13年，有慢性鼻炎、咽炎病史10年。曾就诊于北京、上海等多家医院，效果不佳。1周前，再次出现咽干咽痛，流涕，舌胀口甜症状，于上海某医院行内窥镜检查诊断为慢性鼻炎、咽炎。刻诊：形体瘦弱，咽干痛，鼻部不适，鼻痒、喷嚏、流白涕，口甜，舌胀感，纳差，寐不安，大便溏薄，小便平，舌苔薄白，脉细。检查：咽粘膜稍红，后壁有少许淋巴滤泡，双下鼻甲淡红，稍大，鼻腔干净。诊断：慢性鼻炎，咽炎。治法：益气健脾化湿，敛肺生津。处方：党参12g，茯苓12g，漂白术10g，淮山药10g，薏苡仁12g，山楂10g，佩兰叶6g，生甘草6g，百合12g，白花蛇舌草15g，五味子6g。7剂。水煎服，日1剂。二诊：服药1周，病人鼻咽症状改善明显，口甜症状稍减，但感觉疲倦乏力，感舌胀，胃嘈杂，纳差，寐不安，大便溏，脉细，舌体胖大边有齿印、苔薄黄。治法：益气健脾，化湿行气，养心安神。处方：党参12g，漂白术10g，茯苓12g，淮山药20g，薏苡仁15g，麦芽20g，香附6g，佩兰10g，山茱萸10g，甘草6g，浮小麦15g，大枣5枚，白豆蔻6g（后下）。14剂。水煎服，日1剂。三诊：服药半月余，诉症状明显改善，鼻咽部无症状，纳可，睡眠改善，二便正常，口甜也较以前明显减轻。守前方加白芍10g。服药1周，来诊，诉口甜，舌胀感消失，病人悦，又服药1周，巩固治疗，现月余，病无再发。

随访讨论

体会一诊时，患者病初以肺气虚寒为主，鼻为肺窍，肺气失宣，鼻窍不利，故鼻痒、喷嚏、流白涕；久病肺气耗伤，子病及母，损及脾气而至肺脾气虚；肺气虚，津液输布不利，聚湿成痰，故流白涕；脾气虚，水液运化失司，湿浊困脾，故而口甘。方用四君子汤（《太平惠民和剂局方》）加减，以益气健脾为主，配以百合、五味子以敛阴润肺生津；山楂酸甘微温，入脾胃肝经，消食健脾（《本草求真》云：“山楂所谓健脾者，因其脾有食积，用此酸咸之味，以为消磨，俾食行而痰消，气破而泄化，谓之为健。”）；白花蛇舌草清热解毒以消咽痛；口中发甜，《素问·奇病论》中有载：“津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也…治之以兰，除陈气也。”故选用佩兰叶，芳香醒脾，以除中焦陈腐秽浊之气，则口甘自消。再诊时，究其病机，乃脾胃虚弱引起，脾胃虚弱，则运化失职，湿自内生，气机不畅，故痞闷便溏；脾失健运，气血生化不足，肢体失于濡养，故四肢无力；气血生化不足，心阴不足，肝气不和故心烦寐差。脾气虚弱，运化输布失常则胃中嘈杂，湿浊盛，津液输布不利则舌体胖大边有齿印。方选参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）加减，益气健脾，化湿行气。同时配以治疗心阴不足，肝气失和的甘麦大枣汤以养心安神。方中白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，归脾、胃、肺经，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦去，二药合用畅中、渗下，则气畅湿行；佐以性味辛、苦的香附，辛能通行，苦能疏泄，苦辛并进以调气机。此方在补脾健脾的基础上，加入适量的利湿行气之药，补中有泻，以防过补，滋腻碍脾；且加重芳香醒脾之佩兰用量，以除口甘；甘草性平，调和诸药。综上，口甜乃口甘，即五味中的甘，与五脏之脾脏相对应，脾主运化，主升清，且脾喜燥恶湿，故所选方中运用大量的健脾化湿之药，以助脾脏运化升清之功。加之《内经》中有载“口中发甘，治之以兰”，选用芳香醒脾的佩兰除口中甜味。病人久病肝郁脾虚，脾固有邪，健脾补脾的同时，又加入渗湿行气化湿之泻下药，使补而不腻，意为补泻兼施；同时加入养血柔肝之白芍，是为扶木抑土，治脾之标实也，与参苓白术散同用意为标本兼顾之法。