主诉 病史

患者一个半月前无明显诱因出现上腹部胀痛，腰后部有放射痛，无恶性、呕吐、腹泻，无发热。为求进一步诊治于2016-04-01我院查血淀粉酶61U/L,尿淀粉酶599U/L，血糖8.03mmol/L，CA199：1216U/mL，非小细胞肺癌相关Ag21-1：5.55ug/L。2016-04-01我院B超：1、胰头部实质占位，考虑胰头Ca可能伴主胰管串珠样扩张，建议肿瘤相关指标及CT检查；2.胆囊已切除，胆总管内径9mm，肝内胆管未见明显扩张。2016-04-01我院CT示：1.胰腺头部占位，胰腺癌可能大。2.胆囊切除术后改变，胆总管扩张。3.双肾多发囊肿。为求进一步治疗，门诊拟“胰头占位”收治病房。患者自起病以来，精神略差，胃纳略差，大便如常，小便如常，体重下降，睡眠好。

查体 辅查

查体：皮肤巩膜轻度黄染，腹部膨隆，未见明显胃肠型及异常隆起，全腹软，中腹部有压痛，无反跳痛，无肌卫，无腹部反跳痛，全腹无包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，无肝区叩击痛，Murphy’s征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音-。 辅查：2016年4月01日血常规：WBC：5.5×109/L，N：55.7%，RBC：4.82×1012/L，Hb:144g/L，PLT：196×109/L。2016年4月01日，静脉血糖：8.03mmol/L。肝功能：ALT：26U/L，AST：27U/L，TB：13.7umol/L PT 。肿瘤标记物：AFP：4ug/L，CEA：6.77ug/L，CA19-9：1216KU/L，CA-125：12.42KU/L。2016-04-01我院查血淀粉酶61U/L,尿淀粉酶599U/L。2016-04-01我院B超：1、胰头部实质占位，考虑胰头Ca可能伴主胰管串珠样扩张，建议肿瘤相关指标及CT检查；2.胆囊已切除，胆总管内径9mm，肝内胆管未见明显扩张。2016-04-01我院CT示：1.胰腺头部占位，胰腺癌可能大。2.胆囊切除术后改变，胆总管扩张。3.双肾多发囊肿。

诊断 处理

患者入院后予以完善相关检查,排除手术禁忌，于全麻下行胰体尾+脾切除，手术顺利，术中出血少，术后以对症支持治疗，现患者一般情况可，予以出院。

随访 讨论

术后病理：2016-4-20 病理检查报告：胰腺体尾、脾脏　▉标本类型：切除胰腺组织两块，大小分别为5×4×4cm和10×6×2cm 脾脏大小 11× 10CM▉肿瘤部位：肿瘤位于胰体尾,大小 5 × 4 CM▉组织学类型内容: 导管腺癌 II-III级▉血管浸润（-）,淋巴管浸润（-）,神经周围浸润（+）▉切缘：胰颈切缘未见癌浸润（详见病理号2016-12195） ▉区域淋巴结： 以下淋巴结见癌转移：（肝动脉旁）淋巴结1/1枚（详见病理号2016-12190）； 以下淋巴结未见癌转移：（胃左动脉根部）淋巴结0/1枚。▉淋巴结免疫反应状态: SH（+）, PH（+）, GH（+）▉肿瘤旁病变：慢性胰腺炎，胰腺腺泡萎缩，间质纤维化，胰腺导管扩张伴导管上皮中-重度不典型。（胰腺体尾）：导管腺癌II-III级，神经周围见癌浸润；癌旁为慢性胰腺炎，胰腺腺泡萎缩，间质纤维化，胰腺导管扩张伴导管上皮中-重度不典型。肿瘤细胞免疫酶标记结果为：CK7(+)、CK20(-)、Villin(+)、CA199(+)、Ki-67(50%+)、P53(40%+)、S-100(神经+)、CDX2(-)。（脾脏）：脾组织。