主诉 病史

男性，61岁，因“头晕伴恶心4天”由门诊收入院。 患者4天前活动后感头晕、恶心、走路不稳，伴自身晃动感，无视物旋转、耳鸣，未呕吐，无肢体无力、活动不灵，无言语不清，无头痛、饮水呛咳、流涎，无胸闷、胸痛，无意识不清、大小便失禁，无四肢抽搐。休息后头晕减轻，活动后加重。日常生活轻度受限，2天前就诊，头颅CT提示“双侧基底节区、右侧丘脑、左侧半卵圆中心脑梗死；脑萎缩，脑白质病变，颅底动脉硬化；附见：双侧筛窦慢性炎症”。予“拜阿司匹林、施慧达、尼麦角林”口服治疗。服药后症状无明显缓解，再次就诊，为进一步治疗，拟“脑血管病”收入院。发病来，饮食、睡眠可，大小便正常。 既往史：“高血压病”10余年，曾间断服用“利血平”等药物，近1年停药，偶测血压，最高160/100mmHg，最低120/80mmHg。否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认输血史及手术史，未发现食物药物过敏史，预防接种史不详。

查体 辅查

查体：T 36.1℃ P 70次/分 R 20次/分 BP 173/100mmHg，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率 70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：神清语利，记忆力、定向力、理解力、计算力正常，两眼球活动自如，未见震颤，双瞳等大等圆，对光反射灵敏，两侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称，病理征未引出，共济征阴性，克氏征、布氏症阴性。 辅助检查：血常规、尿常规、粪便常规+隐血实验、凝血功能、、糖化血红蛋白、C反应蛋白、肝酶、心肌酶、血糖、肌钙蛋白T无异常。肝代谢组合 ALB 38.1g/L。离子4项 K 3.32mmol/L。血脂4项 TG 1.73mmol/L，HDL 0.60mmol/L。甲功五项 TSH 5.248uIU/ml|。血同型半胱氨酸测定(化学发光法) THCY 39.97umol/L。DR胸部正侧位+DR颈椎正侧位+双斜位[蛇口],诊断意见:颈椎病。心、肺、膈未见明显异常。结合临床必要时进一步检查。超声报告：双侧颈动脉及椎动脉,诊断意见:1、双侧颈动脉及椎动脉血流速度偏低：请结合临床；2、双侧颈动脉内中膜不均增厚；3、右侧锁骨下动脉斑块形成。心脏彩超及其功能,诊断意见:1、左室壁轻度增厚；2、左心室舒张功能受损，收缩功能未显示明显异常；3、彩色血流显示：主动脉瓣反流(少量)。脑电图：轻度不正常；脑地形图：异常（额、中央、顶、颞区为明显）。TCD：1、椎基底动脉血管狭窄；2、双侧大脑前动脉、中动脉及后动脉舒张期血流速度减低（脑动脉硬化伴供血不足）。甲状腺及颈部淋巴结彩超[蛇口],诊断意见:甲状腺异常所见：考虑结节性甲状腺肿可能。头颅MRI+头颈部血管MRA（3.0T）,诊断意见:1、右侧半卵园中心亚急性期脑梗塞。2、脑内多发腔隙灶（陈旧性）。3、脑小血管病变，FazekasⅡ-III级。4、双侧颈内动脉、椎基底动脉、willis环未见明确闭塞性病变。请结合临床随访。

诊断 处理

诊断：1、多发性脑梗死；2、后循环缺血；3、高血压病；4、右侧锁骨下动脉斑块形成；5、高同型半胱氨酸血症；6、低钾血症。 治疗：予清除自由基、脑保护、改善微循环、抗血小板聚集、抗动脉硬化、控制血压平稳（调整药物，停用利血平）及补钾、对症治疗。予叶酸片、甲钴胺片降同型半胱氨酸治疗。

随访 讨论

患者诉每天除吃饭及吃药外从不饮水，予健康宣教，嘱适度饮水。监测血压，血压逐步降至正常范围并稳定。头晕症状逐渐好转，5天后基本无阳性症状，但因考虑有急性病灶，仍按急性脑梗死治疗方案住院2周出院。 讨论：患者头晕症状与脑梗死病灶相关吗？还是用后循环缺血解释？还是用高血压解释？