主诉 病史

主诉：餐后上腹痛1个月. 病史：患者1月前无明显诱因出现右上腹疼痛,于餐后加重,不伴恶心及呕吐，休息后无明显好转，就诊于当地医院,行抗炎等治疗,无明显好转，行肝胆脾超声示:胆囊内回声团,考虑占位病变;胆囊内沉积物;胆总管结石伴胆总管扩张.现为进一步治疗来我院，门诊以"胆囊cancer"为诊断收入我科,近来饮食睡眠较差，大小便正常，近期体重减轻约3kg。

查体 辅查

查体：皮肤及巩膜无黄染，腹软不胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹平软，全腹无压痛及无反跳痛，无肌紧张，Murphy's征（+），肝区叩痛（-），双肾区叩击痛（-），移动性浊音（－），肠鸣音6次/分。 辅查： 肝功能提示胆红素正常，但GGT明显升高，ALP正常。 胆囊增大，内见等T1稍短T2信号肿块，大小约52mm×48mm×45mm，肿块内见少量稍长T2信号，增强扫描明显不均匀强化。病变与肝实质分界欠清，邻近胆囊窝旁肝实质动脉期强化稍高，余时像强化与周围肝实质趋于一致。余肝实质未见异常强化。肝内胆管无明显扩张，胆总管增粗，内见短T1短T2信号结节，大小约19mm×19mm。门脉血管显示清楚，走行正常。胰腺形态正常，未见异常信号影，增强扫描未见确切异常强化。脾脏不大。 MRCP：肝内胆管无明显扩张。胆总管管径增粗，内见低信号结节。胆囊饱满，内见充盈缺损。 CT 肝脏大小、形态正常，肝内未见异常密度影，胆总管内见高密度结节影，最大截面约2.0cm×1.2cm，上方肝内外胆管多发扩张。胆囊增大，局部壁增厚，附壁见不整形软组织密度结节影，密度不均，最大截面约3.8cm×5.2cm，增强扫描明显不均强化，与邻近肝组织分界欠清；肝门及腹膜后见稍大淋巴结，可见强化。胰腺大小形态及密度正常；脾不大。提示胆囊占位，恶性可能大；邻近肝脏受侵？肝门及腹膜后淋巴结稍大。低位胆道梗阻，胆总管结石。

诊断 处理

诊断： 胆囊占位 恶性可能大 胆总管结石 治疗：全麻下剖腹探查：见胆囊约8*3.0*3.0cm，壁厚约0.3cm，内可及质硬肿物,与邻近肝脏侵袭,未累及胆囊管，周围淋巴结肿大，胆总管明显扩张，直径2.0cm，内可触及结石，切除胆囊送冰冻病理，回报恶性，继续切除距离胆囊床2厘米以远的楔形肝脏 ,和胆囊引流区淋巴结，包括肝十二指肠韧带（12组），胰头后（13组），肝总动脉（8组），腹腔干（9组），并切开胆总管，取出胆总管结石，胆道镜探查无结石残留，缝合胆总管。术后病理镜下见癌组织，由呈巢状，乳头状排列的癌细胞构成，见角化，浸润性生长。病理诊断胆囊鳞状细胞癌（高分化），7.8.9.11.12.13组淋巴结转移癌（1/6），切除的肝脏见肝内伴胆管周围炎。由于病理未发现肝受侵袭，术后病理分期：Nevin分期Ⅳ期，ＵＩＣＣ分期T3N1M0，Ⅲ期。

随访 讨论

术后恢复顺利，复查腹部CT，提示胆囊切除、部分肝切除术后改变，胆总管结石术后改变， 盆腔少量积液。双侧胸腔少量积液，邻近肺组织膨胀不良。胆囊癌无明确病因，可能与结石刺激，慢性炎症，细菌感染，完全“瓷化”胆囊，胆囊腺瘤等有关，本病例虽有胆石症，但结石位于胆总管，并非位于胆囊，故不应是结石刺激引起胆囊癌。影像诊断B超，ＣＴ，ＭＲＩ都可以显示胆囊肿块，还可以显示肿块内血流。治疗上早期癌主张胆囊癌根治术，包括胆囊，楔形肝，胆囊区域淋巴结，如果肿瘤侵袭血管、肝门胆管等，需要联合血管切除，半肝切除等，术后辅以化疗。预后很差，５年生存率小于５％.