主诉 病史

患者，男性，57岁 主诉：发现血压升高7年余。  现病史：患者7年前无明显诱因下出现头部不适，测血压150/90mmHg，后就诊于外院，予2联降压血压控制可达标，3年前出现血压波动较大，最高达180/105mmHg，伴有明显的头晕不适，后开始规律服用波依定+金络+洛丁新降压，自诉血压控制在正常范围。今年2月份患者于单位体检时测血压165/90mmHg，伴有头晕不适，为进一步诊治，就诊于我科门诊，测血钾3.39mmol/L，查TCD示椎基底动脉流速偏低，脑动脉轻度硬化，头颅MR平扫示右侧小脑半球、两侧基底节及右侧脑室体旁见散在小斑片状异常信号灶，考虑为腔隙灶，肾上腺CT平扫示左肾上腺略增粗。将降压药物调整为玄宁+恬尔新+高特灵降压，充分换药2周后（5.11）查血钾3.52mmol/L，血Aldo224pg/ml，PRA1.01ng/ml/h，肌酐121umol/L，尿酸297umol/L。患者诉服药后出现轻度双下肢浮肿。5.20日复测血钾3.21mmol/L，血醛固酮181.29pg/ml，PRA0.49ng/ml/h（ARR=370），尿醛固酮10.99ug/2080ml，24h尿F 56.58ug，24h尿蛋白1132mg，尿钾36.61mmol/24h，PTH88.4pg/ml，空腹血糖16.52mmol/L，HbA1C12.3%，继续目前降压治疗方案，同时补达秀1gtid补钾。目前患者为进一步行盐水试验，明确高血压病因收治入院。   既往有糖尿病、慢性肾脏病、肾结石病史。否认青光眼病史。有高血压家族史。否认家族早发心血管病家族史。 余病史无特殊。

查体 辅查

查体：查体：身高：174cm，体重：70kg，BMI：23.12kg/m^2，腰围：85cm，臀围：95cm，神清，血压：147/74mmHg 。无皮肤紫纹，无向心性肥胖。颈软，无脂肪垫，无座疮。未见甲状腺肿大，颈动脉听诊未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干性罗音，心率：70次/分，律齐。 腹软，无压痛、反跳痛。未及包块，肝脾肋下未及，肝肾无叩痛，上腹部及肋脊角未闻及血管杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动对称。 辅助检查： 血常规、血粘度、甲状腺功能、BNP、CRP、免疫与补体相关检查均正常     尿常规：酸碱度 7.0，蛋白质(+)↑，葡萄糖(++++)↑，酮体(-)，潜血(-)      血电解质：钠 140mmol/L，钾 3.33↓mmol/L，氯 105mmol/L     血脂：甘油三酯 1.71↑mmol/L，胆固醇 6.00↑mmol/L，高密度脂蛋白 0.88mmol/L，低密度脂蛋白 4.51↑mmol/L     血糖：空腹血糖18.46↑mmol/L，二小时血糖27.90mmol/L，C肽(C-P)(空腹) 4.09μg/L，C肽(C-P)(二小时) 5.99μg/L，糖化血红蛋白(HbA1C) 12.3↑％      与尿同步血电解质：钠 141mmol/L，钾 3.39↓mmol/L，β2-微球蛋白 2355ng/mL，尿β2-微球蛋白 3737↑ng/mL       24小时尿蛋白 558↑mg/24h，24h尿微量白蛋白 430.00↑mg/24h，尿白蛋白比肌酐 55.66↑  24h尿电解质：24H尿钾39.50mmol/24h，24H尿钠195.0mmol/24h    GFR：左32.1ml/min，右25.5ml/min。  颈动脉超声：双侧颈动脉分叉处斑块形成，狭窄率<50%  心脏超声：左室舒张功能降低。 ABPM：平均血压150/84mmHg，心率72bpm，日间血压148/83mmHg，心率74bpm，夜间血压155/87mmHg，心率65bpm。  

诊断 处理

诊断：1、原发性醛固酮增多症（左侧肾上腺增粗，左侧优势分泌） 2、2型糖尿病 3、慢性肾功能不全（CKD3期） 4、蛋白尿 5、动脉粥样硬化（颈动脉，狭窄率小于50%） 6、甲状腺结节（右侧，TI-RADS3类） 7、脂肪肝 治疗：1、优化生活方式：低盐、富钾饮食，适量运动，减轻体重。     2、（1）控制血压：厄贝沙坦、  左旋氨氯地平、螺内酯。     （2）抗肾衰： 抗肾衰片。     （3）调脂固斑：立普妥。      （4）降糖治疗：诺和灵30R。

随访 讨论

继发性高血压专病门诊随访。泌尿外科门诊随诊，决定是否行手术治疗。2型糖尿病建议出院后自行监测毛糖，避免发生低血糖症状，内分泌科门诊随诊。甲状腺结节建议定期复查甲状腺超声。