主诉 病史

女，62岁，因“发现血小板增多5天。”入院。既往病史无特殊。 患者5天前无明显诱因出现头晕，无天旋地转感，无视物模糊，无恶心、呕吐，无耳鸣，无纵走路不稳，伴腹部不适，里急后重，大便不烂，为黄色软便，无腹痛，无便血，无恶心，呕吐，就诊于外院，入院后查血常规提示“WBC 11.93*10E9/L，HGB 148g/L，PLT 831*10E9/L”，予抗病毒、调整肠胃功能、抗血小板等治疗后患者头晕、腹部不适症状稍好转，现因发现血小板升高，为进一步诊治至我院。起病以来，无四肢关节疼痛，无皮疹，无皮下出血，无鼻衄，无口腔、牙龈出血，无颜面红斑，无光过敏，精神食欲睡眠可，小便正常，大便如前述，体重无明显变化。

查体 辅查

查体：T：36.7度，P：78次/分，呼吸：16次/分，血压：127/90mmHg。神志清，对答切题。皮肤无黄疸，巩膜无黄疸，皮肤黏膜有无瘀点、瘀斑。浅表淋巴结无肿大，无球结膜水肿，险结膜无苍白。咽部无充血，扁桃体无肿大，胸骨无压痛，心肺无异常。腹平，腹软，无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未及。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。 辅助检查：2016-3-9东莞寮步医院血常规：WBC 11.23*10E9/L，HGB 148g/L，PLT 831*10E9/L；生化：总胆固醇5.73mmol/L；腹部超声：1、脂肪肝；2、考虑双肾小结石；3、胆囊、脾脏、膀胱未见明显异常；4、绝经期子宫，萎缩，内未见明显异常，子宫左后方异常回声，性质待定，待排畸胎瘤可能。 入院查彩超子宫附件（经阴道）诊断意见：左侧附件区混合性包块，考虑畸胎瘤可能，子宫萎小（绝经期）。右侧附件区未见明显肿块回声。胸部螺旋CT平扫：1、双肺少许炎症。2、右上肺后段致密影，考虑钙化灶。3、主动脉硬化。4、肝S8致密影，考虑钙化灶与肝内胆管结石。2016-03-14血常规：白细胞总数14.7*10E9/L，血小板计数974*10E9/L，血红蛋白浓度148g/L。生化全套（33项）：尿酸464umol/L，尿素氮7.19mmol/L，肌酐（酶法）78uml/L，总胆固醇5.65mmol/L，甘油三酯1.66mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.04mmol/L，总蛋白71.2g/L，白蛋白41.4g/L，谷丙转氨酶33U/L，谷草转氨酶21U/L。术前筛查八项：梅毒抗体（发光）（+），乙肝病毒表面抗原阴性（-）。凝血四项无异常。大便常规三项（含潜血）无异常。不加热血清反应试验阴性（-）。骨髓报告提示：骨髓及外周血血小板明显增多，注意原发性血小板增多症。骨髓BCR/ABL1融合基因阴性。CALR基因9号外显子突变检测提示未见变异。糖类抗原测定CA19-9阴性。卵巢肿瘤两项阴性。JAK2基因阳性。2016-03-23复查末梢血常规（五分类）：白细胞总数3.140*10E9/L，血红蛋白浓度141g/L，血小板计数372*10E9/L。

诊断 处理

诊断：1、原发性血小板增多症 2、高脂血症 3、脂肪肝 4、肾结石 5、鼻息肉（术后） 6、畸胎瘤（左侧附件区） 治疗：重组人干扰素α-2b注射液（甘乐能）3百万单位 每周3次。

随访 讨论

原发性血小板增多症最常见的症状是自发性出血，血栓栓塞现象较为少见。该病血栓形成时多以动脉血栓为主，常见的栓塞为肢体微血管栓塞，表现为肢体麻木、疼痛，有时伴红斑或青紫，严重者可引起坏疽；栓塞亦可见于肠系膜，表现为呕吐、腹痛；肺、肾、脑内发生血栓可引起相应的临床症状，可成为致死的原因。