主诉 病史

主诉：右肘关节肿胀疼痛，活动受限3月余。 现病史：患者自诉2015年12月因摔伤后出现右肘关节肿胀疼痛，活动受限，遂之西安交大二院就诊，诊断为“肱骨髁上骨折”，行“肱骨髁上骨折切开复位内固定术”，于2016年3月8日于大兴医院行“手法松解术”。之后，患者右肘关节内收、外展均受限，关节僵硬。向患者及家属为求中西医结合系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“创伤性关节病”之诊断收住入院。入院症见：患者神志清，精神可，食纳可，二便可，夜休可。自述右肘关节肿胀疼痛，活动受限，关节僵硬。患者自发病以来，无右上肢麻木，无咳嗽、发热、血沉加快，无晨僵，无关节对称性、游走性疼痛等症状。

查体 辅查

查体：T：36.0℃ P：70次/分 R：18次/分 Bp：130/80mmHg。 中年女性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，步入病室，查体合作，言语清亮，对答切题。全身皮肤及粘膜、巩膜未见黄染。浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻窦无压痛，口唇色不暗，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界叩诊正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及肿大，肠鸣音正常，脊柱四肢关节无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 专科情况：右肘关节肿胀，周围软组织压痛（+），关节内收、外展活动明显受限，患肢肌力、腱反射、皮肤感觉均无明显异常。左上肢及双下肢运动及皮肤感觉未见异常。

诊断 处理

中医诊断：骨痹病 气滞血瘀 西医诊断：创伤性关节病 中医治疗方案：以活血化瘀，通络止痛为法，配合中药热敷、中药塌渍以舒筋通络止痛； 西医治疗方案：以润滑关节，保护软骨面、营养软骨，消炎止痛为著，静滴骨瓜提取物注射液以调节骨代谢，静滴七叶皂苷钠注射液以消肿。

随访 讨论

随访：避免肘关节过度活动 诊疗计划： 1、骨科Ⅱ级护理。 2、普食。 3、尽快完善入院各项检查：心电图、骨密度、胸片、腹部B超、血常规、尿常规、粪常规、生化全套等。 4、西医以润滑关节，保护软骨面、营养软骨，消炎止痛为主。 5、中医以活血化瘀，通络止痛为法，中药汤剂以桃仁四物汤加减化裁，患者暂拒绝口服中药汤剂。