主诉 病史

患者，刘某，男性，27岁，已婚 主诉:间歇性兴奋，话多，易怒伴多疑10年，再发3月。 现病史:患者于2006年上学期间，因反复咳嗽，就怀疑周围同学用异样的眼光看自己，觉得他们在自己口杯里下毒，使自己一直咳嗽，为此感害怕，不敢去上学，期间一过性凭空听见邻居在骂自己，认为他在用迷信害自己，同时显得兴奋，话多，反复跟家人讲这些事情，情绪不稳，为此经常大脾气，但无冲动，伤人或自伤言行，当时就诊我院，诊断“精神分裂症”，使用“奥氮平，利培酮”治疗，具体剂量不详，病情逐渐缓解如病前，坚持服药，期间与正常人基本无异，且有超过正常状态的精力样，做生意做的很好，后减少至只服用“利培酮”，至2012年年底，患者因服药不规律，再次出现兴奋，话多，滔滔不绝，脾气暴躁，精力旺盛，整天去游泳，跳舞等，并多疑，仍怀疑有人要害自己，反复跟家人讲这些事情，当时再次住我院治疗，诊治同前，继续坚持服药至2015年年底，因听朋友说服药对身体不好，开始服药不规律，病情反复，表现兴奋，话多，言语夸大，自称是帝王的后代，对自己所在村子感不满意，整天指手划脚，认为自己才能拯救整个村子，多疑，怀疑有人给自己下毒，自己用针刺放血，并跟家人炫耀称我可以“逼毒”，活动多，每天出去玩喝酒，情绪不稳，脾气时暴躁，时又温柔样，严重时会砸东西，用拳头打墙壁，但不会伤人，夜眠不规律，家人担心病情，在警察协助再次送入院，门诊拟“精神分裂症”收住入院。患者近期无发热，昏迷，四肢抽搐，腹痛某，腹泻表现。

查体 辅查

查体:生命征平稳，未及明显异常阳性体征。 精神检查:意识清晰，定向力完整，接触显傲慢，思维联想加快，见到医生时，主动诉说自己的生活，不停地讲，难以打断，可引出夸大妄想及心境协调被害妄想，表情稍显疲倦，但笑容明显，自我感觉极好，情感反应协调，意志力增强，无自知力。

诊断 处理

诊断:双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。 诊断依据:患者在意识清晰，智能无异常情况下出现情感不稳定表现，思维联想活跃，意志行为增多，伴有夸大，被害妄想，总病程10年，此次病程3月，社会功能及现实检验能力严重受损，其病程呈间歇性，间歇期完全正常。 治疗:利培酮+丙戊酸钠缓释片稳定情绪及改善思维，劳劳西泮片改善睡眠，量逐渐加。

随访 讨论

患者目前仍在住院，治疗过程中，患者对人热情主动，笑容明显，时笑声，在病房内喜表现自己，跳舞给别的病友看，后逐渐安静，情绪渐渐平稳，妄想基本消失，但目前仍自我感觉良好，医护配合。 讨论:这个患者早期诊断精神分裂症，因其精神病性症状也非常明显，有时发病极期，两者难以鉴别，庆幸的是，现在所有二代抗精神病药物均有稳定心境作用，患者发病间歇期社会功能良好。双相障碍患者中有Schneider一级症状占12%，被害妄想42%，听幻觉48%，95%以上有此类症状的患者被诊断为精神分裂症或分裂情感障碍。双相障碍的患者中平均10年才能得到确切诊断，平均有5年未接受任何治疗，足见其复杂性。对于此类患者，详细的精神功能检查有助于早期辨别，这需要很深的临床功底。