主诉 病史

患者，男，45岁，因“左锁骨骨折术后3个月，发现锁骨肿物1月”入院。入院3个月前无明显诱因出现自发性左锁骨骨折，在外院行“骨折切开复位内固定术”。

查体 辅查

术后1月出现左锁骨肿物，伴有疼痛，并逐渐增大。穿刺活检病理提示透明细胞恶性肿瘤可能性大。为明确诊断行穿刺活检。病理提示低分化、上皮来源恶性肿瘤，免疫组化：P-CEA(+)、肝细胞(+)、CD79a小部分阳性Vim(一)、Actin(一)、胎盘碱性磷酸酶(一)，胸部CT示：左锁骨近端恶性肿瘤复发，并左侧锁骨上、纵隔淋巴结转移。核素骨扫描示左侧锁骨代谢活跃，身体其他部位骨组织未发现肿瘤病变。

诊断 处理

考虑原发性骨肿瘤。行化疗，效果不佳。化疗后在气管内麻下行“左锁骨肿瘤切除术”。术后病理见异型肿瘤细胞，排列成梁索状浸润于软组织内，免疫组化结果：CEA90(+)，肝细胞(+)，CK(+)，AFP(一)，病变符合肝细胞癌。再次复查AFP 843ug/L，肝脏增强CT提示：肝脏s4，s3病灶，直径分别为3．4 cm×3．2 cm，2．5 cm×1．8 cm，考虑肝细胞癌，遂转入我院肝胆外科治疗。因已发生锁骨转移，并纵隔淋巴结肿大，肝内瘤灶不适于手术治疗，且瘤灶较小，数量为2个，选择经皮多极无水酒精消融术。患者术后出院。

随访 讨论

原发性肝细胞癌(简称肝癌)合并肝外转移的发生率为13．5％～42％，常见的转移部位包括肺、淋巴结、骨和肾上腺等。有报道骨转移的发生率为4．2％一16．3％，而锁骨转移的病例少见报道。肝癌并骨转移多数伴有或继发原发灶的表现，少数患者骨痛可能为唯一和首发的症状。原发灶表现不明显时，骨转移灶的表现极可能掩盖肝癌的诊断。本例患者以自发性锁骨骨折为首要表现，术后穿刺病理检测未能明确诊断，比较少见。