主诉 病史

患者，女，54岁，因“腹痛15天，伴恶性、呕吐”来院就诊。 病史：患者在15天前无明显诱因下出现上腹部疼痛不适、呈现持续性烧灼样痛、陈发性加剧，伴有恶性、呕吐、呕吐出为内容物，感返酸、嗳气不适，无腹泻、腹胀，于当地县医院就诊，胃镜检查示：胃窦后壁见有2.5*2.5cm大小巨大深凹溃疡，周围粘膜隆起，质韧易出血。胃窦病变性质待定。病理：胃窦粘膜慢性炎及炎性渗出坏死组织伴少量腺体高级别上皮内瘤变。今为求进一步诊治来我院门诊，遂以“胃窦上皮内瘤变、胃溃疡”收入我科手术治疗。患者自起病以来，精神略差，胃纳略差，大便如常，小便如常，体重未见明显下降，睡眠一般。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。脊柱、四肢：无脊柱畸形，无双下肢浮肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力 Ⅴ级，右侧肢体肌力 Ⅴ级。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：血红蛋白 108 g/L ，血小板 115 X10^9/L ，中性细胞百分比 90.5 % 。肿瘤标记物：AFP：3.01ug/L，CEA：2.17ug/L，CA19-9：9.94KU/L，CA-125：7.44KU/L。血生化：总胆汁酸 13.4 μmol/L ，尿素 7.9 mmol/L ，余项未见明显异常。血常规、乙肝、丙肝、HIV、梅毒均阴性。肝肾功能，凝血未见异常。 胃镜报告：胃窦巨大溃疡（胃Ca？性质待病理）。胃镜病理提示：胃窦低分化腺癌。上腹部CT：胃窦部胃壁增厚，局部见肿块影，增强后肿块呈明显延迟强化，相应粘膜中断破坏，呈"火山口样"改变，浆膜面欠光整，周围脂肪间隙存在。周围未见明显肿大淋巴结。1.胃窦部肿块伴溃疡形成，考虑胃窦Ca可能，请结合临床及胃镜。2.肝脏及右肾小囊肿。3.左肾小结石。

诊断 处理

术前诊断：胃窦低分化腺癌。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行胃癌根治术（毕一式吻合）+剖腹探查术+腹腔粘连松解术，术中肝脏、腹膜、盆腔、肠系膜上血管根部及腹主动脉周围淋巴结（-），肿块位于小弯侧胃角处，大小约４*3cm，质硬，侵及浆膜层。予行胃癌根治术(毕I)，D2。手术经过顺利，术后予以抗炎、止血、营养、抑酸、支持等对症治疗，予切口换药后，切口恢复可，无明显渗出。术后病理： 下半胃　 标本类型：下半胃切除标本，胃大弯12.5cm，胃小弯8.5cm 肿瘤部位：肿瘤位于胃窦,距上切5.5CM，距下切5.5CM 大体类型：溃疡浸润型，大小： 3.5×3 CM 组织学类型：低分化腺癌 肿瘤浸润深度：全层 血管浸润：（-）,淋巴管浸润（+）,神经周围浸润（+） 切缘：上下切缘均未见肿瘤浸润 区域淋巴结： 以下均未见癌转移: 胃小弯LN：0/7枚，胃大弯LN：0/8枚，（肝总动脉旁LN、大网膜结节）：血管脂肪组织。 肿瘤旁病变：慢性非萎缩性胃炎 淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） 肿瘤间质反应：淋巴细胞﹑浆细胞﹑组织细胞反应（+）,纤维组织增生反应（+）下半胃切除标本：胃窦低分化腺癌，肿瘤侵及全层。肿瘤组织免疫酶标记结果：CK7(+)、CK20(-)、Villin(+)、Her-2(-)、Ki67(60%+)、CEA(+)、CK19(+)、S-100(-)、CD34(-)、SYN(-)、CHG(-)，特殊染色AB/PAS(-/+)。术后诊断：胃窦低分化腺癌，T4N0M0，IIB期。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为T4N0M0，IIB期，且高危因素。 目前，胃癌的治疗仍以手术切除为主。由于收治的胃癌病人大多数是中晚期癌。手术切除率仅50％左右。而且，单纯手术的疗效甚差，术后五年生存率也只有20％～30％，作为综合治疗重要组成部分的化疗，是当今治疗胃癌的重要手段之一。然而至今仍缺少对胃癌具有特效的药物，仅能缓解症状，延长生存期。本患者拟行辅助化疗，我们的拟化疗方案是希罗达+奥沙利铂。那么问题来了，针对这个患者请问大家认为采用的辅助治疗方案是什么？需不需要联合靶向治疗？是否还有其他治疗方案？不知大家有没有更好的建议？