主诉 病史

主诉： 性阑尾炎术后10天,发现感染3天 病史：患者10天前因"急性阑尾炎"于某院行"阑尾切除术",术后发生切口感染,予以头孢抗炎治疗、术区换药,效果不佳，切口感染进一步加重，建议其转院治疗。于昨日突发切口溢液,流出大量脓汁,今为求进一步诊治至我科,以"急性化脓性阑尾炎术后、切口感染"收入我科,自发病以来,饮食差,睡眠差,大小便正常,体重无明显减轻.现患者病情危重,卧床,呼吸较差,自主能力差。

查体 辅查

查体： 下腹部膨隆，皮肤红肿，右下腹可见长约5cm手术切口裂开，内可见肠管明，下腹正中可见5cm切口，内可见大量坏死组织，大量脓汁流出，恶臭。腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肾脏未触及，输尿管处无压痛，叩诊肝浊音界正常，移动性浊音阴性，肾区无叩痛，肠鸣音4次/分， 辅查：血常规提示白细胞升高，肾功能化验肌酐略高。 CT 提示下腹壁皮下散在渗出及气体密度影，盆腔可见导管影，阑尾未见显示，扫描范围内结直肠空虚，小肠肠管扩张、积液，并可见多个气液平面形成。膀胱充盈良好，壁不厚，膀胱内未见异常密度影。子宫及双侧附件区未见确切异常。 阑尾术后改变，下腹壁皮下软组织内大量渗出、积气。注意小肠梗阻改变。

诊断 处理

诊断： 阑尾炎术后 坏死性筋膜炎 治疗：入院予以完善血常规+BG，DIC，钾钠氯，肝肾功，心肌酶谱，肝炎病毒等常规化验。完善胸部平扫CT及下腹部平扫CT检查。予以清创换药：打开腹部切口辅料，于右侧腹部及下腹部切口取出引流条，探查右下腹切口可见肠管，下腹正中切口可见大量坏死物，于右下腹切口向下分离坏死的组织，可达下腹切口处，清除大量坏死组织，给予浓安尔碘冲洗切口，经右侧切口向盆腔内留置引流管一枚，切口术区留置引流管2枚，并留置纱布引流条。覆盖无菌纱布。各引流管通畅。患者出现呼吸困难，患者血氧饱和度为：90%，且患者有痰鸣音，出现烦躁症状，请重症监护病房急会诊，结合患者情况，行气管插管，以缓解患者低氧血症，插管结束后，患者转入ICU。继续辅助通气，陆续泰能、斯沃、稳可信、米开民、泰阁、科赛斯等抗炎治疗，清除坏死组织治疗。治疗3天，复查胸片，胸廓对称，纵隔居中。双肺野透过度降低，肺纹理紊乱，双肺门影不大。心脏大小形态及大血管走行未见异常。双侧膈肌光滑，双肋膈角锐利，提示双肺渗出病变，2周后再次复查胸片，结合本院 2016/2/3 床旁胸片（1009601823）： 双肺野透过度降低，肺内多发模糊斑片影基本同前。双侧膈肌较前显示不清。余所见基本同前。此后患者逐渐意识不清，血氧浓度低，肺部感染加严重，呼吸功能较差，于治疗3周后死亡。

随访 讨论

Fournier坏疽是罕见的累及外生殖器或会阴区的坏死性感染疾病。该病由法国Fournier首先报道，发病年龄小至1月，高至80岁甚至更大年龄，好发40～50岁男性，偶见于女性，本病例81岁。多数病例有明确病因，多源于直肠和泌尿生殖系统，也可源于皮下感染或局部创伤，手术感染，本病例有阑尾手术史。皮下组织间隙发生感染后，感染灶向深筋膜发展并迅速形成闭塞性动脉内膜炎，造成皮肤与皮下组织血管坏死，组织坏死，在坏死间隙内，需氧菌引起氧张力下降，使厌氧菌得以生存和繁殖，早期会阴局部皮肤水肿，可以有寒战高热等全身表现，病变区皮肤出现点片状褐色坏死区，甚至破溃。坏死区可增大，向上可达髂嵴甚至腋下，向下达肛周。B超检查安全可靠，经济方便，对于重症患者还可以行病床旁彩超检查，CT和磁共振有助于指导外科切开引流范围，并可以发现坏死组织范围。治疗上我们的经验是尽早手术治疗，切开病灶，减低张力，消除厌氧环境，但是本例虽经积极抢救，由于高龄，感染重，最终死亡。死亡原因考虑阑尾炎术后，坏死性筋膜炎，感染性休克，呼吸衰竭。