副肿瘤性边缘叶脑炎-医联

主诉病史

患者为36岁女性，因情绪不稳1周，不语、大小便失禁1d。患者于一周前无明显诱因出现睡眠差，情绪不稳，疑心大，反复诉其头痛，要求家属带自己检查，在外院行头颅CT检查未见异常，诊断考虑“(1)器质性精神障碍？（2）焦虑抑郁障碍？”，给予舒必利等药物治疗后未见明显好转，近3天来说自己看到不在场的熟人在身边，且情绪容易波动，心情时高涨时低落，1d前在外院住院时病情加重，出现不语，自笑，伴有大小便失禁。以“木僵状态：（1)脑器质性精神障碍？(2)心境障碍?”收入精神科治疗。

查体辅查

查体:意识不清，可见嘴唇不自主运动，衣着不整，年貌相符，接触被动，问话不答，检查不合作，定向力无法获知，思维内容不暴露，情绪不稳定，情感反应欠协调，病理性意志活动增强，未获明显冲动或消极，自知力缺。T36℃，P19次/min，R82次/min，Bp130/80mmHg，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，右腹可触及一包块，双侧鼻唇沟等称，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，双侧腱反射等称引出，病理反射未引出，脑膜剌激征阴性，余神经系统查体不合作。血、尿、大便常规、血生化、甲状腺功能检查正常。脑脊液检查：白细胞15X10E6个/L，红细胞1X10E6个/L，糖3.6mmol/L，蛋白0.48g/L，氯化物113mmol/L，脑脊液寡克隆区带检查为阴性，IgG16mg/L,IgA1.5mg/L，头颅MRI未见明显异常，脑电图示有阵发性散在慢波发放，中度异常脑电图，腹腔B超提示腹腔偏右侧以囊性为主的巨大混合性包块，心电图正常。

诊断处理

入院后根据脑脊液结果考虑病毒性脑炎可能，给予更昔洛韦、奥德金治疗，同时转入神经内科继续治疗，患者病情有所加重，入院后第3d神志呈浅昏迷，嘴唇仍有不自主运动，有摸索动作，有时自言自语，吐词不清，瞳孔对光反射稍迟钝，双眼向左凝视，压眶反射存在，体温38℃，双肺可闻及痰鸣音，病理征（-)，颈强3指，行胸腹部及盆腔CT提示（1双肺感染）2)腹部巨大囊性包块）3)盆腔囊性包块，考虑畸胎瘤可能。第4d早上患者突然出现右上肢抖动，四肢强直样改变，双侧瞳孔4mm，心率132次/min，血氧饱和度87%，持续约3min，立即给予德巴金静滴后症状缓解。经全院会诊后患者转至重症医学科继续治疗，检查肿瘤标志物：AFP43.2ng/ml，SCC2.4ng/ml，复查头MRI提示脑实质平扫及增强未见明显异常。经患者家属同意及术前准备，患者于第8d在全麻下行剖腹探查+左侧卵巢包块切除+左侧输卵管切除+右侧卵巢畸胎瘤剔除剥离术+子宫肌瘤摘除术，经病检提示：(1)左侧卵巢未成熟畸胎瘤；（2)右侧卵巢囊性畸胎瘤）3)子宫平滑肌瘤。

随访讨论

手术后转回神经内科行抗癫痫、抗感染、营养神经对症支持治疗25d后，患者病情有所好转，神志恍惚，无发热、抽搐，双侧瞳孔2.5mm，对光反射存在，四肢肌张力增高，颈强2指，余神经系统查体不合作。随访和预后:患者出院后随访缺失，预后不佳。