主诉 病史

主诉：间断胸痈、胸闷3年，加重4天。 现病史：患者诉3年前无明显原因出现胸痛、胸闷，以心前区为著，持续约3-5分钟，遂于“第四军医大学西京医院”就诊，诊断以“冠心病”，行冠状动脉造影检查：提示某支血管狭窄30%，并给予对症支持治疗（具体不详），后患者病情好转出院。出院后未规律服用药物，患者上述症状偶有发作，以劳累及剧烈活动后易发，自服“速效救心丸”后缓解，一直未予重视及系统诊治。半年前患者自诉无明显原因出现胸痛、胸闷症状再发，以心前区为著，持续约数分钟，伴背部放射痛，感胸闷、心慌、气短，休息后可缓解，遂于“交大一附院”住院治疗（具体用药不详），行冠脉、主动脉CTA结果示：1、左颈总动脉钙化斑块形成、左锁骨下动脉脂质斑块形成，管腔狭窄均不明显；2、右冠第二、三段及左冠主干、左前降支第六、七段管壁多发钙化斑快块形成，致管腔中度狭窄；3、左冠前降支第八段管壁冠状动脉与心肌桥，收缩期管腔狭窄不明显。诊断为“冠心病、不稳定型心绞痛”，给予对症支持治疗（具体不详），后病情好转出院。4天前患者自诉无明显原因出现胸痛、胸闷症状较前加重，以心前区为著，呈闷痛，发作次数频繁，伴肩背部放射痛，伴心慌、气短、腹胀、耳鸣，无夜间阵发性呼吸困难，无黑朦及晕厥，无耳聋，无腹痛，无咳嗽，咯痰，今为求进一步中西结合系统诊治，遂就诊于我院，门诊以”冠心病”收住入院。

查体 辅查

查体：T：36.1℃ P：74次/分 R：19次/分 BP：120/80mmHg 老年女性，神志清，精神可，发育正常，营养中等，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作，对答尚切题。全身皮肤、粘膜未见黄染、出血点、瘀斑，全身浅表淋巴结未及，头颅大小正常无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳、鼻无异常，各副鼻窦无压痛。伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音，心界叩诊无扩大，心音低，心率74次/分，律齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、肌紧张及反跳痛，右上腹可见长约6cm的手术瘢痕，莫菲氏征阴性，麦氏征阴性，肝、脾肋下未触及，肝区、脾区、双肾区叩击痛（-）。肠鸣音正常，4-5次/分。神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。脊柱四肢关节无畸形，双下肢无凹陷性水肿。肛门及外生殖器未查。 辅助检查：动态心电图示：窦性心律，偶发房早，频发室早，ST段轻度异常（2015-10-10 合阳县人民医院）。心电图示：窦性心律，心电图正常范围。pBNP：264.6pg/ml。

诊断 处理

中医诊断：胸痹 痰瘀互结 西医诊断：1、冠心病 稳定型心绞痛 心律失常 室早 房早 心功能Ⅱ级 中医治疗方案：中医以“化痰通痹、活血化瘀”为法，中药熏洗、隔物灸法以活血通络，穴位贴敷治疗以健脾安神贴，中药热敷颈部以舒筋活络，现中药治疗具体组方如下： 桃仁10g 红花10g 当归10g 赤芍10g 川芎10g 生地黄20g 枳壳10g 桔梗10g 川牛膝15g 柴胡9g 延胡索10g 郁金10g 生甘草6g 3剂，1日1剂，每剂水煎400ml，每次200ml，早晚分服。 西医治疗方案：西医治疗以抗血小板聚集、调脂稳斑、抑酸、改善心脑供血及对症治疗为主。

随访 讨论

随访：低盐低脂饮食、慎起居、畅情绪、适劳逸。