心脏瓣膜病例1例-医联

主诉病史

患者男性，54岁，主因反复胸闷、气促1月余，再发加重1天入院。患者诉1月余前无明显诱因睡前平卧时反复出现心前区胸闷、气促，端坐或者侧卧位或者口服救心丹可缓解，持续时间数分钟至半小时不等，伴有咳嗽咳痰，痰为白色，量不多，无头痛头晕，无胸痛，晕厥，无四肢乏力，在汕头中心医院胸片检查，提示为支气管炎可能性大，近1天，睡前再发胸闷、气促，不能平卧，无头痛头晕，至汕头中心医院检查心电图：窦性心动过速，右房大。B超：全心扩大重度二尖瓣返流轻度三尖瓣返流左心收缩、舒张功能减低。少量心包积液。诊断为“心功能不全：扩张性心肌病？缺血性心肌病？”为求进一步治疗，到我院就诊。病程以来，患者饮食、睡眠、精神欠佳。大小便正常，体重稍减轻。平素身体健康状况良好,否认糖尿病，否认冠心病。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史不详出生并长大于原籍，无长期外地居住史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟，3－4包/天。性病冶游史不详。已婚，育有2子1女，家人身体健康。父母健在,否认家族遗传病传染病等类似疾病史

查体辅查

T：36.6℃ P：113次/分 R：20次/分 BP：143/92mmHg 双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。叩诊心界向两侧扩大，听诊心率：113次/分，律齐，听诊区可闻及轻度收缩期反流性杂音，二尖瓣听诊区收缩期可闻及重度返流性杂音向右腋下部传导，呼吸时无明显差异。未闻及心包摩擦音；双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。入院心电图：窦性心律,心率：113次/分，窦性心动过速，左房增大。 2015年11月09日:血常规：WBC: 7.1×10^9/L,N: 68.6%,Hb: 147g/L,Plt: 283×10^9/L。血生化：Na:140mmol/L,K:4.24mmol/L,肌酐:78.4mmol/L。胸片：支气管炎？心影增大。 2015.11.30 B超：LVEF:28% 全心扩大重度二尖瓣返流轻度三尖瓣返流左心收缩、舒张功能减低。少量心包积液。

诊断处理

入院诊断：1.心功能不全：扩张性心肌病？缺血性心肌病？重度二尖瓣关闭不全轻度三尖瓣关闭不全 2.高血压病 1级很高危组进一步检查：血细胞五分类、急诊生化组合、出、凝血常规、风湿免疫、心梗组合未见异常。OGTT：OGTT血糖 2 h8.8mmol/L。CA125 38.80U/mL。低密度胆固醇LDL-c4.05mmol/L，总胆固醇CHOL6.1mmol/L。丙氨酸氨基转移酶ALT 79U/L，天冬氨酸氨基转移酶AST 46U/L。前-脑利尿钠肽(脑钠素)ProBNP1437.0pg/mL。甲状腺功能、糖化血红蛋白、凝血功能、三大常规、生化、心肌酶谱无特殊。冠脉造影：冠脉呈右冠优势型，未见明显狭窄，左主干无狭窄，左前降支未见明显狭窄，回旋支未见明显狭窄。心脏彩超：主动脉窦部31mm，升主动脉29mm，左心房51mm，右心室25mm，室间隔9mm，左心室（舒张末）60mm，左心室（收缩末）47mm，左心室后壁10mm，右心房51mm×47mm，肺动脉25mm 左心室收缩功能（Teich法）：EF 43% 二尖瓣口舒张期血流：E=109cm/s；A=38cm/s 组织多普勒检查：二尖瓣环(侧壁)：E'=6cm/s 主动脉窦部内径及升主动脉内径正常。主动脉瓣开放正常，CDFI可探及舒张期轻微反流。左心房内径增大，腔内未见血栓回声。二尖瓣开放正常，CDFI探及收缩期中-重度反流，反流束面积约6.4-8.8cm2。左心室内径增大，室壁厚度正常，室壁运动普遍性减低。房室水平CDFI未见明确分流。右心房内径稍增大。三尖瓣CDFI可探及收缩期中度反流，估测PASP=47mmHg。右心室内径正常。主肺动脉内径正常。肺动脉瓣CDFI可探及舒张期轻度反流。结论：“左房左室增大，左室壁运动普遍性减低二尖瓣关闭不全（中-重度）主动脉瓣关闭不全（轻微）三尖瓣关闭不全（中度）肺动脉高压（轻度）左心室收缩及舒张功能均减低未见二尖瓣腱索断裂征象，病因请结合临床。胸片：1.考虑左心功能不全，肺淤血。 2.不除外右下肺炎可能。 3.心影增大，左房左室增大为主。治疗上予以降压、降脂、利尿、抗血小板聚集、改善心肌重构等对症治疗。患者胸闷气促好转，生命体征平稳，根据患者症状及检查有手术指征，我院心胸外科教授查看病人，建议行二尖瓣置换术及三尖瓣成形术，但患者无手术心理准备，对手术具有恐惧感，拒绝手术。出院诊断：1.心脏瓣膜病 1)乳头肌腱索断裂可能性大 2)二尖瓣关闭不全（中-重度） 3)三尖瓣关闭不全（轻度） 4)心功能II级 2.高血压病 1级很高危组

随访讨论

讨论：心脏瓣膜病是我国一种常见的心脏病，一旦出现狭窄和或关闭不全，便会妨碍正常的血液流动，增加心脏负担，从而引起心脏功能损害，导致心力衰竭。主要原因包括风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染和创伤等。其中以风湿热导致的瓣膜损害最为常见。体检发现心脏杂音和超声心动图所见心脏瓣膜病变的特点是诊断心脏瓣膜病的主要依据。该患者超声未见明显乳头肌断裂情况，但由临床表现和体征未能完全排除，建议复查心脏彩超和手术验证。治疗包括药物等内科治疗、外科手术治疗和介入治疗。 1. 内科治疗对于心力衰竭表现者应用利尿剂，对于出现快速房颤者应用地高辛、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等控制心室率，对于有血栓危险和并发症者应用华发林等抗凝治疗。同时强调避免劳累和情绪激动、适当限制钠水摄入、预防感染等诱发心力衰竭的因素。 2. 外科手术人工心脏瓣膜置换或瓣膜成形等手术治疗是心脏瓣膜病的根治方法，对于已经出现心力衰竭症状的心脏瓣膜病患者，应积极评价手术的适应证和禁忌证，争取手术治疗的机会。 3. 介入治疗主要是对狭窄瓣膜的球囊扩张术，对于重度单纯二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄和先天性肺动脉瓣狭窄者，若瓣膜钙化不明显，可以选择经皮瓣球囊扩张术，可以达到扩大瓣口面积、减轻瓣膜狭窄、改善血流动力学和临床症状的目的。