主诉 病史

卢某某，男，43岁。 主诉：反复咽喉疼痛3月，加重20天。 病史：缘患者3月前无明显诱因下开始出现咽喉疼痛，伴咽中异物感，无发热，无关节肿痛，无吞咽困难，无心悸，无气促，无胸痛，无咳嗽，无嗳气反酸，无上腹痛，3月来上述症状反复发作，并于20天前出现咽痛症状加重，曾在中山大学附属第一医院就诊并行喉镜检查示：“慢性咽、喉炎（反流性？），环后区溃疡待查：炎性？”，予抗生素抗感染治疗，未见明显效果，因患者拒绝使用激素治疗求诊于余，刻下症见：咽喉疼痛，伴咽中异物感，无发热寒颤，无咳嗽，无恶心呕吐，无嗳气反酸，无上腹痛，胃纳、睡眠可，大小便正常。 既往史：否认有高血压病、糖尿病、冠心病、甲亢等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。

查体 辅查

查体：T 36.2℃，P78次/分，R 20次/分，BP 126/74mmHg。发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽充血（++），双侧扁桃体II度肿大，未见脓性分泌物。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律齐，心率78次/分，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常。双下肢无水肿，双侧Babinski征（-）。舌淡红苔白腻（见舌象图片），脉弦滑 。 辅查：血常规、风湿三项正常。2015.11.23中山大学附属第一医院喉镜检查示：“慢性咽、喉炎（反流性？），环后区溃疡待查：炎性？”（详见图片）

诊断 处理

诊断：西医诊断：慢性溃疡性咽喉炎 中医诊断：喉痹：少阴客热证。 治疗：患者先后就诊共六次，总以桔梗甘草汤加味治疗，早期以清热解毒利咽为主，后期以清热凉血活血、消肿敛疮生肌为法（详见图片，以就诊日期为序）。

随访 讨论

随访：患者先后共就诊六次，咽喉疼痛、咽中异物感症状逐渐好转直至消失，期间未服用任何西药（抗生素、激素等）。嘱咐患者三月后复查咽喉镜。 讨论：慢性溃疡性咽喉炎一病西医往往使用抗生素、激素、免疫抑制剂等治疗，但其副作用大，且容易复发。此例患者因担心西药副作用而寻求中医药治疗，中医辨证为风邪热毒客于少阴，上攻咽喉而咽痛喉痹。《灵枢•经脉》记载“肾足少阴之脉：起于小指之下，斜走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱。其直者：从肾，上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，“ 手少阴心经……其支者：从心系，上挟咽，系目系”，可见手、足少阴经均过咽喉部，所以邪热客于少阴会出现咽喉肿痛之症。桔梗甘草汤出此《伤寒论》少阴病篇，治疗少阴客热咽痛证，为后世治疗咽喉肿痛之基础方。此例患者咽痛日久不愈，热入血分成溃疡，故后期加用凉血活血、消肿敛疮生肌之品，可见中医治疗疾病辨证论治的优势——即使是同一疾病的不同阶段治疗方法也会有所不同。