主诉 病史

患者 男 49岁 主 诉：发现右肾占位一月余 现病史：患者2月前长跑后出现无痛性肉眼血尿，无腰痛、尿频、尿急、尿痛等不适。后血尿间断性发作，偶伴血块、组织碎渣排除。于外院行腹部CT平扫示右肾下级占位，突出于包膜，可见分叶，大小70*50mm；B超示右肾低回声肿物，右肾轻度积液伴结石，右肾盂分离，前列腺增生。2015-11-25我院门诊就诊行CTU示右肾突出性肿物，与升结肠关系密切，最大截面约6.5×7.5cm，由肾动脉分支供血，增强可见明显强化。考虑恶性可能性大；右肾盂受侵，腹膜后多发小淋巴结，腹部各动脉及双肾静脉未见异常。肾血流图示右肾下极占位血运丰富，GFR54.3ml/min*1.73㎡，右肾24.4ml/min*1.73㎡，左肾29.9ml/min*1.73㎡。超声示下腔静脉、肾静脉未见异常。 既往史：泌尿系结石病史，本次病史中超声仍提示右肾结石；痛风5年，近半年未发作。

查体 辅查

1、CT平扫示：右肾下级占位，突出于包膜，可见分叶，大小70*50mm；B超示右肾低回声肿物，右肾轻度积液伴结石，右肾盂分离，前列腺增生。 2015-11-25我院 2、CTU：右肾软组织密度占位，突出于肾轮廓外，右肾盂受侵犯，与邻近升结肠关系密切，最大截面约6.5×7.5cm，病变向肾盂内生长，由肾动脉分支供血，增强可见占位明显强化。 3、肾血流图：右肾下极占位血运丰富，GFR54.3ml/min*1.73㎡，右肾24.4ml/min*1.73㎡，左肾29.9ml/min*1.73㎡。 4、胸部增强CT：左肺下叶见小磨玻璃结节影。 5、超声示下腔静脉、双肾静脉未见异常。

诊断 处理

1.中年男性，起病隐匿； 2.因间断无痛性肉眼血尿2月余，外院行CT发现右肾占位，我院复查增强CT符合快进快出表现； 3.既往泌尿系结石病史，既往痛风病史； 4.入院查体：两侧肾区无隆起，双肾区无叩痛。腹部未及明显包块。两侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无充盈。 5.辅助检查：CTU：右肾软组织密度占位，突出于肾轮廓外，与邻近升结肠关系密切，最大截面约6.5×7.5cm，病变向肾盂内生长，由肾动脉分支供血，增强可见占位明显强化。 肾血流图：右肾下极占位血运丰富，GFR54.3ml/min*1.73㎡，右肾24.4ml/min*1.73㎡，左肾29.9ml/min*1.73㎡。 故综上所述诊断：右肾肿瘤 手术名称：右肾根治性切除术

随访 讨论

（1）诊断及鉴别诊断如下： 1. 肾细胞癌：起源于肾脏的肾小管或集合管的上皮细胞，具有不同的病理类型。85%是透明细胞型，其他较少见肾癌包括：乳头状癌、嫌色细胞癌、多房性囊性肾癌、集合管癌以及髓样癌。经典症状包括：血尿，腹痛，腹部肿块。CT的典型表现增强后明显强化的软组织占位，呈快进快出表现。本例患者临床症状较为典型，影像学呈快进快出表现，提示肾癌可能性大。 2. 肾错构瘤：又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是一种较为常见的肾脏良性肿瘤。肾癌与肾错构瘤的鉴别要点在于肾癌内没有脂肪组织而错构瘤内有脂肪组织，B超可见中强回声，CT提示脂肪密度。本例患者考虑错构瘤可能性小，亦不除外乏脂肪错构瘤。 3. 肾盂癌：多数病人临床表现早期最重要的症状为无痛性肉眼血尿，可因梗阻引起积水出现腰部包块者少见。肾盂造影常可显示肾盂内有充盈缺损。CT检查可见集合系统软组织占位，增强后仅轻度强化，累及肾实质界限不清，无包膜。部分患者尿中可找到癌细胞。本例患者肿瘤类圆形，有较清晰界限，考虑肾盂癌可能性较小。必要时可行逆行造影检查。 4. 肾囊肿：本病为良性病变，B超提示肾实质内无回声液性占位。CT平扫肿瘤密度为低密度，接近于水，增强后无强化。结合本例情况，不考虑为单纯肾囊肿。 （2）手术：沿原右侧经第12肋尖切口，逐层切开皮肤、皮下、腹壁各肌层，沿原腰背筋膜、肾周筋膜切口进入腹膜后腔。分离术后粘连，游离肾动脉和肾静脉，及输尿管。肾蒂钳阻断肾蒂，七号丝线结扎缝扎肾蒂血管，完整切除右肾及肾周围脂肪，游离、结扎输尿管。