主诉 病史

患者59岁，男性，因“活动后胸痛半年余，加重1周”入院。 患者近半年反复出现活动后胸痛不适，伴气促、心慌，无胸闷，无大汗，无晕厥黑朦，无恶心呕吐等不适，每次持续10余分钟至半小时不等，休息后可缓解，一直未行正规诊治。近1周来，患者上述不适发作较前频繁，无明显胸闷出汗，无黑朦晕厥，无恶心呕吐，为求诊治遂来我院，门诊以“胸痛待查”收入院。 起病来，患者精神饮食睡眠可，二便如常，体力有所下降，体重无明显改变。 既往体健。有长期吸烟史，20-40支/天，近期戒烟。

查体 辅查

体格检查： T 36.6℃ P 89次/分 R 20次/分 BP 139/85mmHg 神志清楚，查体合作，心率89次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，心界不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。 辅助检查： 实验室检查：尿、便常规、血液分析，电解质、肾功能、甲状腺功能、D-Dimer、凝血功能、心肌酶+TnI等未见明显异常。OGTT提示糖耐量异常。肝功能血糖血脂血脂见下图。 入院时心电图：大致正常心电图。 心脏彩超见下图。 胸片：慢性支气管炎。

诊断 处理

诊断：患者及其家属要求行冠脉CTA检查，检查结果提示左主干病变（见下图），进一步行冠脉造影检查提示左主干重度狭窄性病变，植入支架2枚（见下图），诊断明确为：1、冠心病 左主干病变 不稳定型心绞痛 PCI术后；2、高脂血症；3、糖耐量异常。 治疗：左主干病变预后不良，一旦发生急性血管闭塞，死亡率极高，因此确诊后即积极给予拜阿司匹林+替格瑞洛负荷剂量（分别300mg、180mg），之后予以100mg qd、90mg bid维持，立普妥40mg，倍他乐克（47.5mg），雅施达（4mg），护胃（兰索拉唑）等对症支持治疗，并安排尽早行冠脉造影检查，于左主干-前降支植入支架2枚。

随访 讨论

左主干病变一旦发生急性血管闭塞，死亡率极高，需早期积极处理。除基本药物治疗外，目前针对左主干病变的处理方式包括介入手术及外科搭桥，早些时候包括指南均认为左主干病变搭桥手术效果更优，而随着介入技术的发展，很多左主干病变亦可成功实施PCI术，到底孰优孰劣尚需实践验证。主干病变植入支架之后，为了有效防止支架内血栓形成及支架内再狭窄，药物治疗非常关键，为避免波立维的个体差异，本例以新型抗血小板药物替格瑞洛代替波立维。