主诉 病史

患者：吴xx，女，49岁，以“反复胃脘胀痛、反酸2年，加重1周”为主诉入院。 现病史：患者2年前进食生冷后出现胃脘胀痛不适，反酸，烧心，就诊于当地医院行胃镜检查示糜烂性胃炎，自行在家口服胃药后（具体不详）症状缓解，之后症状时轻时重。1周来，患者冷食后上述症状明显加重，胃脘胀痛明显，与食后或空腹不明显相关，伴反酸腹胀恶心，嗳气明显，在家观察未治疗未用药，症状无好转，故今来诊。为求中西医结合系统诊治，由门诊以“胃脘痛（糜烂性胃炎）”之中医诊断收入科，入院时症见：胃脘部疼痛不适，腹胀恶心，反酸，嗳气频作，遇寒加重，得温痛减，有时气短乏力，双下肢轻度浮肿，大便溏，小便黄，纳差，寐可。病来无发热，无呕血黑便。 既往史：否认高血压、糖尿病史。自诉心脏不好冠心病多年，活动后有心前区压榨感气短，每发作持续约2-3分钟，口服复方丹参滴丸可缓解。右下肢浮肿多年，原因不明。有时头晕，自诉眩晕症，并脑供血不足多年；否认烟酒等不良嗜好；否认肝炎、结合等传染病病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

查体 辅查

体格检查：T：36.3℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：142/88mmHg。一般状况可，神清语明，查体合作。全身皮肤黏膜无苍白、无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。巩膜无黄染，双睑结膜无苍白，双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光放射灵敏；口唇无发绀，双侧鼻唇对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，双侧颈动脉为闻及病理性杂音。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心界不大，心律齐，心72次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，中上腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，墨菲氏征（—），移动性浊音（—）。肝肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。脊柱四肢无畸形，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧下肢轻度浮肿，双足背动脉搏动正常。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔薄，脉弱。 辅助检查：随机电脑血糖：4.4mmol/L。心电图示窦性心律。胃镜：①.糜烂性胃炎。②.胃窦占位性病变（性质待病理）。血常规示：WBC：4.02×109/L,N：53.30%，L：38.0%，RBC：4.37×1012/L，HGB：101.0g/L，Hct：34.6%，PLT：202.0×109/L。尿常规示：白细胞：－，潜血：－，GLU：－，KET：－，PRO：－，镜检：WBC：13.7个/ul，RBC：4.50个/ul。便常规正常，潜血阴性。凝血常规示：PT：11.8秒，PT%：120.50%，INR：0.90，APTT：26.6秒，TT：14.8秒，Fib：2.61g/L。肝功示：ALT：33.0U/L，AST：21.0U/L，ALP：83.0 U/L ，TP：67.8g/L，ALB：45.6g/L，GLB：22.2g/L，A/G：2.1，GGT：35.0 U/L ，TBIL：10.8 umol/L ，DBIL：1.2 umol/L ，TBL:2.71 umol/L。心肌酶谱：LDH：177 U/L ，HBDH：120.1 U/L ，CK：45.0 U/L ，CK-MB：14.5 U/L。肾功示：BUN：5.3mmol/L，CREA：72umol/L，UA：247 umol/L。空腹血糖：5.28 mmol/L。离子示：K＋：4.30 mmol/L，Na＋：137.0 mmol/L，CL－：102.0 mmol/L，Ca2＋：2.27 mmol/L，P3+：1.25 mmol/L ，Mg2+：0.77 mmol/L ，Fe3+：5.6 mmol/L↓，二氧化碳结合力：28.5 mmol/L。肿瘤标记物：CEA：46.77ng/ml↑，AFP：13.81IU/ML↑，CA-153：7.26u/ml， CA-125：10.55u/ml，CA-199：,3.21 u/ml，NSE：12,25ng/ml。血脂：CHO：5.79 mmol/L，TG：1.43 mmol/L，HDL-C：1.33 mmol/L，LDL-C：2.70 mmol/L，APOA：1.6g/L，APOB：0.9g/L。血流变：全血粘度1.00:17.01mPa.s，全血粘度50.00:3.68mPa.s↓，全血粘度200.00:3.02mPa.s↓；肝胆彩超示：脂肪肝，双肾膀胱彩超未见明显异常。脑血流图：左侧大脑动脉供血不足。14碳呼气试验阳性。

诊断 处理

中医诊断：胃脘痛（脾胃虚寒证） 西医诊断：糜烂性胃炎 胃窦占位性病变（性质待病理） 冠心病（不稳定性心绞痛） 诊疗计划： 1. 内科Ⅱ级护理，易消化规律饮食。 2. 完善各项入院常规检查：胃镜示胃窦占位性病变，胃镜下已取病理待回报。查肿瘤标记物明确是否提示恶性病变。查14碳呼气试验明确是否感染幽门螺旋杆菌导致胃炎。头晕时作，查脑血流图明确脑血管供血情况。 3. 治疗 中医治疗：以“温中健脾，和胃止痛”为原则。 治法：患者胃脘痛遇寒加重，乏力，正属脾胃虚寒之胃脘痛，予以参芪扶正注射液250ml日一次静滴益气扶正养阴。配合中医综合治疗电针疗法对症，具体取穴如下： 足三里×2 天枢×2 关元×2 中脘×2 内关×2 西医治疗：糜烂性胃炎诊断明确，嘱易消化规律饮食。患者症见胃痛反酸，予0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑注射液80mg日一次静滴、雷贝拉唑胶囊20mg日一次口服以抑制胃酸分泌保护胃黏膜对症治疗，予以参芪扶正注射液250ml日一次静滴益气扶正养阴，口服胃康胶囊和胃止痛，口服康复新液修复糜烂胃黏膜。冠心病多年，自诉活动后时有胸闷气短，予复方丹参滴丸口服活血养心。予四联疗法根治HP对症治疗，以下药物口服1疗程共7天：雷贝拉唑胶囊20mg日一次口服，甲硝唑片0.4g日二次口服（院内无药，药品自备），阿莫西林胶囊0.5g日二次口服（院内无药，药品自备），果胶铋50mg日三次口服。

随访 讨论

胃镜下病理回报：（胃）粘膜内 腺癌（中分化）；患者转入上级医院进一步行PET-CT明确病情，结果待回报。