主诉 病史

患者，男，12岁 主诉：右大腿远端疼痛2月余 现病史：患者2月前长跑后自觉右大腿远端疼痛，至当地医院诊治，给予膏药外敷治疗，效差，行DR回示：右股骨远端占位病变，为求进一步诊治来我院就诊。

查体 辅查

查体：右大腿远端皮温不高，轻微压痛，可触及一3cm*3cm*2cm大小质硬肿块，按压无活动。 辅助检查：根据DR可初步判定为“骨软骨瘤”，患者持续疼痛，未排除恶变可能，行MRI检查，排除恶变可能。

诊断 处理

患者家属要求手术治疗，患者单发性骨软骨瘤，出现疼痛症状，有手术指征，完善术前准备后，择期行“右股骨远端骨软骨瘤切除术”，术中将肿瘤充分显露，将骨膜、软骨帽盖、骨皮质及基底周围正常骨质一并切除。术后病理回示：骨软骨瘤。

随访 讨论

单发性骨软骨瘤是临床常见的良性骨肿瘤之一，是源于生长软骨异常的骨膜下增生的一种错构瘤。又称外生骨疣，甲下骨疣（指、趾末节的小的骨软骨瘤）。单发性骨软骨瘤多位于四肢长骨的干骺端，常见于膝周和肩周骨的干骺端。临床特点为逐渐长大的硬性肿块无自觉疼痛症状，无压痛。手术切除彻底，术后则不复发。 虽然单发性骨软骨瘤恶变率极低，但一定要注意，出现持续性疼痛或夜间痛，发生在肩胛骨、骨盆及脊柱的骨软骨瘤还是有一定恶变率的（统计数据为百分之一左右）。 单发性骨软骨瘤常在20岁以下的儿童或青少年中发病，年龄对诊断和预后很重要。青春期前，单发骨软骨瘤的生长是正常的，几乎不可能产生四周型软骨肉瘤，在8～10岁前很少见到；其生长与骨骼相似，在青春期前后其体积达到最大，故大多数单发性骨软骨瘤在10～18岁间出现症状；如果单发性骨软骨瘤在成人期重新开始生长，几乎肯定其已转变成软骨肉瘤。单发性骨软骨瘤多位于四肢长骨的干骺端。常见于膝周（尤其是股骨远端）和肩周（肱骨近端）骨的干骺端；其他依次为踝部、股骨近端、腕部，见于肩胛骨、骨盆（多在髂骨），脊柱（后弓），很少发生于躯干骨，个别患者见于手和足的短管状骨。位于深部的单发性骨软骨瘤，如位于椎骨和髂骨，可因无症状而不被发现。临床特点为逐渐长大的硬性肿块，无自觉疼痛症状，无压痛。肿瘤长大时可见皮下突起，当肿瘤过大或由于解剖部位关系，可产生相应的临床症状及体征。若肿瘤基底部骨折可引起疼痛、肿胀。单发性骨软骨瘤起源于骨平面并与之相连，而与软组织没有粘连。在骨骼的生长期，缓慢增大的无痛性骨赘几乎是惟一的症状。可由于其他原因作影像学检查时被发现。单发性骨软骨瘤可与覆盖其上的肌肉、腱膜和肌腱等结构产生摩擦，在其表面形成滑液囊肿。 X线的特点是在长管状骨的表面有一背离关节面生长的骨性突起，由骨皮质及骨松质所组成，与干骺相连。肿瘤基底部形状不同，可分为有蒂及无蒂两种。常发生在干骺端肌腱与韧带附着处。其生长沿肌腱及韧带所产生的力的方向生长。肿瘤的顶端有厚薄不一的软骨覆盖，称为软骨帽盖。薄的仅呈线状透明区，不易看到；厚者呈菜花样致密阴影。若帽盖小，分界清楚，带有规则点状钙化，表现为良性生长。如帽盖大且厚，边界不清楚，含有不规则或不完全的钙化，应注意其恶性变的可能。骨软骨瘤在髂骨部位时，可形成大的软组织包块，将周围结构推移变位，其钙化类型是多样的、不规则的。这时较难鉴别肿瘤为良性或是恶性。骨软骨瘤在手、足小骨上的X线表现类似于在长管状骨的表现，在指、指末节可有小的骨软骨瘤存在，称为甲下骨疣。一般情况下，X线已足以作出诊断，但在考虑有恶变可能时，一定要完善术前检查。 单发性骨软骨瘤无症状者可不手术，仅密切观察。若患者在活动时感该处疼痛，或局部长大者，应手术切除。手术时将肿瘤充分显露，将骨膜、软骨帽盖、骨皮质及基底周围正常骨质一并切除。如果术中肿瘤表面骨膜剥离不净或肿瘤基底周围正常骨质切除过少，可遗留骨的突起。若手术切除彻底，术后不复发。而甲下骨疣，手术虽小，若切除不彻底，易复发。 单发骨软骨瘤疑有恶变时，应作核素扫描或CT检查，但仍难做出定性诊断，故应早期做彻底切除，根据组织病理学检查以明确诊断。