主诉 病史

青年患者，男，16岁，因“左腋窝钢筋刺伤后疼痛、流血、上肢活动受限1小时。”入院。 患者于入院前1小时工作时不慎从约1.5米高处坠落，左腋窝被钢筋刺伤，当即左腋窝疼痛、流血、左上肢活动障碍，遂由同事送至我院就诊，为进一步治疗，急诊拟以左腋窝钢筋刺伤：臂丛神经损伤，血管损伤收入我科。患者受伤以来一般情况良好，精神状态一般，无昏迷、抽搐，无意识不清，无发热，无头痛、头晕，无胸闷、胸痛、气促，无大汗淋漓，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未解大小便。

查体 辅查

查体： T：36.3 摄氏度，P：58 次/分，R：20次/分，BP：131/86mmHg，神志清楚，生命体征平稳，自动体位，头颅无畸形，五官端正，頚软，无抵抗，心、肺、腹未发现明显异常，肛门生殖器未检。脊柱无侧弯、后突畸形，各棘突无压痛、叩击痛，活动正常。左腋窝顶部可见一约4.0CM不规则伤口，创缘整齐，轻度污染，伤口可见少量活动性出血，伤口较深。左上臂皮肤感觉减退，左手部尺侧1个半手指（小指及环指尺侧）、小鱼际以及尺侧手背部皮肤感觉障碍；拇、示、中指、环指桡侧半皮肤感觉减退，手部肌无力，小指处于外展位，内收不能，环小指远指间关节屈曲功能障碍，呈爪形手畸形，骨间肌夹纸试验阳性；拇指对掌功能无力、受限，肘关节屈曲力量较对侧明显减弱，左腕桡动脉可触及搏动微弱，手指指端血运无明显异常，其余无明显异常。 辅助检查： 暂无。

诊断 处理

左腋窝刺伤臂丛神经损伤：尺神经、正中神经、肌皮神经损伤，腋动脉损伤 1、急诊予左腋窝清创缝合、消毒包扎，完善相关检查。 2、抗炎、止血、补液、消肿等症治疗，择期行皮瓣手术修复。 行左侧腋窝臂丛神经探查、神经松解，腋动脉损伤切除，人工血管移植修复，胸大肌修复术

随访 讨论

.臂丛神经连续性存在：如神经被周围组织粘连压迫者，应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌、血肿机化组织；增生的骨膜、骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解。由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕，因此不仅做神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大的创伤。松解彻底程度的判断，有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近远端电刺激反应及电活动波进行判断。手术结束时应在神经周围放置HCA（泼尼松龙）5ml，或在增厚的鞘膜内注射确炎舒松2～3ml。 B.臂丛神经断裂或神经瘤巨大：应将近远2断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断面有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支、臂或前臂内侧皮神经、腓肠神经。 C.椎孔部神经根断裂：由于神经根近端变性严重，神经断面无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经、副神经、颈丛运动支、肋间神经，详细方法见下述。 （4）术后处理：臂丛松解减压术后上肢固定3天，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。