主诉 病史

刘某，女，23岁。 主诉：手足冰凉10年。 病史：患者10年前月经初潮时起即出现手足冰凉感，每于天气寒冷或情绪激动紧张时发作，伴经前痛经，月经量少，无心悸，无气促，无胸闷头晕，无腹痛腹泻，胃纳睡眠可，大小便正常。 既往史：平时身体健康。否认“硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎、类风湿性关节炎、原发性肺动脉高压”病史；否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，手术史及输血史，无药食过敏史。 月经史：13岁月经初潮，平素月经规则，月经量少，有经前痛经，无血块，无白带。

查体 辅查

查体：T 36.3℃，P70次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。发育正常，营养良好，中等体型，面容正常，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染、苍白、发绀，无皮疹及皮下出血，无肝掌、蜘蛛痣，皮肤弹性可。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，头颅无压痛；眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷，各向运动充分，无震颤，结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无苍白、发绀，口腔粘膜完整无破溃，伸舌居中，无震颤，咽无充血，扁桃体不大。颈无抵抗，未触及颈动脉异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及颈部血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，双侧触觉语颤对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起，未触及心尖搏动，各瓣膜区未触及震颤，未触及心包摩擦感，叩诊心界不大，心律齐，心率70次/分，各瓣膜区未闻及杂音及附加音。腹部平坦，下腹部正中可见长约8cm疤痕，双附件未及，未见胃、肠型及蠕动波；腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝、脾及肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及腹部血管杂音。脊柱、四肢无畸形，四肢末端肤温稍低，四肢末端皮肤呈暗紫色，足背动脉搏动正常。四肢肌力、肌张力正常。双下肢无水肿，生理反射正常，病理发射未引出。冷水试验（+），握拳试验（+）。舌暗红苔薄白，脉弦细。 辅查：免疫六项正常；双侧上肢、下肢动脉彩超未见异常。

诊断 处理

诊断：西医诊断：雷诺综合征。 中医诊断：阳郁厥逆——阳气内郁，气机不畅。 治疗：治法：疏畅气机，透达阳气。处方：柴胡15g，枳实15g，白芍15g，炙甘草15g，当归15g，鸡血藤30g。7剂，水煎服，每天一剂。

随访 讨论

随访：患者1周后复诊，诉手足冰凉症状大为减轻，但增疲倦乏力症状，舌暗红苔薄白，脉弦弱，考虑为疏泄大过所致，遂疏予：柴胡12g，枳实12g，白芍12g，炙甘草12g，当归20g，鸡血藤30g，黄芪60。再进7剂。三诊时患者诸症若失，遂守前方加减调理。随访1年未见复发。 讨论：雷诺综合征的诊断主要依靠病史，典型发作时的表现，结合冷水试验（将手指或足趾置于4摄氏度的冷水中一分钟，可诱发上述典型症状发作）、握拳试验（两手握拳1分钟，在弯曲状态下放开，可诱发上述症状）多可作出诊断。雷诺综合征应区分原发性和继发性雷诺综合征，及时给予相关疾病治疗。继发性雷诺综合征常伴有以下疾病：全身性硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎、类风湿性关节炎、50岁以上病人四肢动脉粥样硬化、血栓性脉管炎、原发性肺动脉高压。此例患者无上述病史，故考虑为原发性雷诺综合征，患者四肢厥冷，每于天气寒冷或情绪激动紧张时发作，伴经前痛经，结合舌暗红苔薄白，脉弦细，中医辨证为阳气内郁，气机不畅，故予四逆散取效。此外，本例病案提示使用疏肝理气药时要注意避免疏泄大过，耗气太甚。