主诉 病史

患者林**，男性，46岁。因“下肢皮疹3天，上腹痛、呕吐2天，黑便1天”入住我院消化内科。现病史：3天前出现双下肢皮疹，未特殊处理，2天前凌晨无明显诱因出现上腹痛，呈阵发性疼痛，偶有程度加剧，无放射痛，伴恶心呕吐胃内容物，呕吐后面带有血丝，无明显咖啡样及血凝块，呕吐后腹痛无缓解。当天送至我院急诊，血常规：WBC13.3*10^9/L，NE10.40*10^9/L，HGB139g/L；呕吐物隐血试验阳性；肝肾、凝血、胰酶组合正常；予以胃复安、奥美拉唑等处理后症状有所缓解；1天前再次感阵发性上腹痛，伴解黑便3次，呈稀水样便。既往史：平素体健，1月前因被蛇咬到右手背入住深圳市中医院治疗，治愈后出院。住院期间应用大量抗蛇毒血清。其他无特殊。

查体 辅查

T36.8℃，P68次/分，Bp160/87mmHg，呼吸20次/分 神清，无贫血貌，巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌，蜘蛛痣。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无哮鸣音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，未见腹壁静脉曲张，上腹部及双侧下腹部压痛，以上腹部为主，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肝肋下未及，肝肾区无叩痛，肠鸣音4次/分，双下肢不肿，双下肢可见大小不规则瘀点。 急诊血常规五分类 WBC 10.6×10^9/L，NEUT% 74.5%，NE# 7.89 ×10^9/L，MO# 0.86×10^9/L，EO# 0.04×10^9/L。 急诊生化八项[南山] Na+ 131.7mmol/L，Ca 1.98mmol/L， GLU 10.7mmol/L，OSMO 273.4mosm/kg。 急诊胰腺功能二项[南山] AMYL 304U/L，LIPA 1962U/L。 急诊D-二聚体 5.57ug/ml。 免疫六项[南山] IgG 5.60g/L，IGE 1755.0IU/ml，C3 0.78g/L。 血脂四项 CHOL 2.84mmol/L，HDL-C 0.61mmol/L，LDL-C 1.51mmol/L。 腹平片提示腹部肠管广泛积气，管腔稍扩张，可见散在短小液平。胃镜提示：十二指肠降部及水平部大片糜烂，慢性浅表性胃炎伴胃底糜烂。肠镜提示回盲瓣肿胀糜烂（待查），直肠乙状结肠炎症。腹穿抽出血性液体。

诊断 处理

考虑过敏性紫癜（腹型 重症） 治疗上予以激素、免疫抑制剂、抗过敏、PPI等药物；效果不错。腹痛缓解，大便转黄，腹水逐渐吸收，皮疹消退。复查胃肠镜结果如下

随访 讨论

过敏性紫癜以皮肤型较为常见，腹型过敏性紫癜相对较少见，其中伴出现血性胸腹水更少见，且病情危重。如此伴血性胸腹水的较少见。此病人治疗效果很好，但过程中也存在一些疑问：1.激素剂量如何掌控：我们开始尝试甲强龙40mg静滴Qd，病情稍有缓解，但次日病情反复并加重，后把甲强龙加大至160mg Qd冲击三天，减至80mg静滴过程中再次出现腹痛、血便，考虑激素减量过快，遂改用120mg静滴Qd，并加用环磷酰胺免疫抑制剂。后激素逐渐减量（5天左右减量30mg左右）。2.免疫抑制剂的使用：早期联合激素一起使用？3.丙种球蛋白的使用是否有效？