主诉 病史

女, 52岁 , 因“ 气促一个月 ”于2011年8月17日来我院就诊。该患者自入院 1 个月前无明显诱因出现气促, 平卧及活动后明显, 伴有发热, 体温峰 值达40℃ , 热型不规则, 伴有咳嗽, 偶咳白色粘痰 , 伴有消瘦、乏力, 无畏寒, 无胸痛、咯血, 无夜间阵发性呼吸困难, 无喘息、 盗汗等症状。在 临高县医院住院诊断“右侧胸腔积液, 给予右侧胸腔穿刺抽液, 抽出血性液体(具体量及胸水性质不详) , 给予抗感染治疗 (具体不详 )等治疗, 症状无缓解。 在我院就诊, 胸部C T 提示“ 右侧液气胸 (经积液为主) , 合并右中下肺膨胀不全” 。 入院诊断考虑右侧胸腔积液查因: 恶性胸腔积液 ?

查体 辅查

入院后复查胸部CT 提示右肺中叶及双肺下叶少许感染性病变, 原右侧气胸已吸收 , 右侧胸腔积液较前明显吸收。 B超提示右侧胸腔积液, 子宫内膜增厚。 盆腔CT提示子宫体及宫颈增大 , 左侧附件区囊性灶, 卵巢囊肿 ?

诊断 处理

诊断：（胸膜）子宫内膜异位症。 治疗：予头孢美唑抗感染及祛痰、止咳等治疗, 于8月18日做右侧胸腔镜检查及胸膜活检术, 胸腔镜下可见有多个紫黑色结节, 胸水为血性渗出液, 胸膜病理活检考虑良性病变可能性大, 病理切片送至海南省医学院附属医院会诊, 诊断: 病变符合(胸膜)子宫内膜异位症。 后患者拒绝转妇科治疗而自动出院。

随访 讨论

胸腔内异症的发病机制上常被引用的共有 3 种理论: (1 )种植学说 : 主要指月经血通过输卵管返流, 将所含有的子宫内膜碎片播散于腹腔及隔下，在有隔肌缺损时宫内膜组织顺缺损部位进入胸腔。 先天性隔缺损多位于右侧, 且隔淋巴丛主要分布于右侧, 这可能是 胸膜内异症多发生于右侧的原因之一。 (2 )血行或淋巴播散学说 : 此学说认为子宫内膜组织可以像恶性肿瘤细胞一样, 通过血行或淋巴系统向远处转移。 盆腔手术操作 可引起子宫内膜组织侵人脉管系统, 子宫内膜碎片随血液循环播散, 直至在肺脏被捕获,此学说多用来解释肺实质内异症。 曾有动物试验将家兔宫内膜碎块注人耳静脉, 成功诱发肺实质内异症。(3) 体腔组织化生学说 : 该学说认为位于腹膜及胸膜的间皮细胞可自发性化生成子宫内膜组织引 起内异症,诱导学说是体腔上皮化生学说的延伸, 认为上述间皮细胞在反复经受到经血、慢性炎症刺激或持续的卵巢激素刺激后, 均可被激化为子宫内膜组织。目前还没有一 种学说能圆满解释所有的胸腔内异症的形成机理, 现仍以种植学说为主导理论 , 但近来随着分子生物学及生物化学研究进展, 提出胸腔内异症是多种因素共同作用的结果。 胸腔内异症的治疗包括内科保守治疗即药物治疗和外科根治性治疗即手术治疗。选择治疗方案时要综合考虑病变的部位、 临床表现轻或重及 患 者的对于生育的要求等。目前肺实质内异症的首选方案为药物治疗。 药物治疗与盆腔内异症相似,包括达那唑、GnRHA 和孕激素等, 主要的作用机制是通过阻断雌激素的作用来抑制子宫内膜组织生长。多数患者在药物治疗后都取得了良好的效果, 但可能会引起延缓妊娠, 并且有体重增加、雄性 化、围绝经期症状等副作用 , 这些对某些年轻未生育患者可能较难接受, 且复发率较高, 只能缓解症状, 选择药物+手术 治疗 可减少复发, 并可作为助孕的先期治疗 。 摘自 海南医学 2014 年 8 月 第 25 卷第 15 期