慢加急性肝衰综合治疗一例-医联

主诉病史

主诉：患者男性，60岁，主因发现乙肝表面抗原（HBsAg）阳性25年，乏力、尿黄2周，加重3天入院。病史：患者25年前因乏力检查发现HBsAg、HBeAg及HBcAb阳性，肝功能异常，被诊断为“慢性乙型肝炎（CHB）”，口服中药保肝治疗，肝功能基本恢复正常。此后间断体检，肝功能维持正常，未系统接受治疗。3年前再次体检时，甲胎蛋白（AFP）为280 ng/ml，肝功能正常，在“北京协和医院”接受影像学检查，未见明显异常，口服多烯磷脂酰胆碱胶囊（易善复）后，AFP逐渐下降并恢复正常，遂未再诊治。　　2个月前在我院检查，丙氨酸氨基转移酶（ALT）为73 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）为48 U/L，碱性磷酸酶（ALP）为89 U/L，γ谷氨酰转移酶（γ-GT）为78 U/L，白蛋白（ALB）为40.4 g/L，总胆红素（TBil）为32.4 μmol/L，直接胆红素（DBil）为8.0 μmol/L。 HBsAg、HBeAb及HBcAb均阳性。乙肝病毒（HBV）DNA<500 copies/ml。B超显示肝脏弥漫病变。　　患者2周前无诱因出现乏力，尿色加深如浓茶色，大便颜色变浅。3天前，上述症状加重伴明显食欲下降，厌油食，曾出现恶心、呕吐少量胃内容物1次。在“武警总医院”检查的ALT为889 U/L，尿胆红素（+），尿胆原（+++）。血常规中的白细胞总数为6.89×109/L，中性粒细胞为63.7%，红细胞为4.44×109/L，血红蛋白为149 g/L，血小板（PLT）为99×109/L。　　患者来我院门诊就诊，以“CHB，ALT升高原因待查”被收入院。　　患者患病以来无发热，无明显皮肤瘙痒，无齿龈出血及鼻衄。近1个月体重下降约7.5 kg。近1年体检发现血糖升高，2个月前在我院住院诊断为“2型糖尿病，周围神经病变，周围动脉硬化症”，并口服二甲双胍、阿司匹林。　　患者饮酒30年，每日饮100 g白酒（56度），折合酒精约45 g/d。已戒酒3年，现偶尔饮啤酒少量。吸烟30年，10～20支/日。经常在外就餐。否认食物、药物过敏史。无输血、手术史。其兄弟4人均为CHB患者。

查体辅查

查体及辅查：双肺呼吸音清晰，心率为66次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征阴性。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，全腹软，剑突下偏右压痛（+），无反跳痛及肌紧张。莫非征阴性，麦氏点压痛阴性。肝肋下2 cm，剑突下4 cm，质Ⅱ度，表面光滑，轻触痛。脾肋下未及。肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝区轻度叩击痛。腹部移动性浊音阴性。双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分，腹部无血管杂音。脊柱无畸形，双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。　　入院后，患者乏力、尿黄、食欲减退持续，并出现腹胀、双下肢水肿。积极全面检查后发现胆红素水平进行性升高，凝血酶原活动度（PTA）降低，胆固醇和ALB降低，PLT逐渐减少（图1）。影像学检查提示，肝硬化，肝内多发肝硬化结节，脾大，腹水，S4、S8段被膜下小的早期强化病灶。　　HBsAg、HBeAb及HBcAb均阳性，HBV DNA为9.07×105 copies/ml， AFP为246 ng/ml，癌抗原199为978.2 KU/L，癌胚抗原正常。其他病毒感染检查指标均阴性。甲状腺功能、自身抗体、电解质未见异常，便潜血（-）。　腹部超声入院第2天检查显示肝硬化伴脂肪肝，门脉扩张。入院第14天检查发现右肝肝包膜处可见2～3个中等偏强实性回声，最大0.7 cm；脾脏为11.8 cm×3.2 cm；门静脉主干内径为1.5 cm；肝前可见直径为1.7 cm无回声区，腹腔内直径为4.6 cm无回声区。超声诊断为肝硬化伴腹水，右肝内实性回声待查[肝细胞癌（HCC）？]。入院第30天检查显示肝硬化，肝内回声结节状，胆囊增大，壁双边，脾不大，腹水，未及胸水。肝移植术后1年检查显示肝移植术后，肝内小钙化灶，胆囊切除术后。　腹部CT（入院第7日）肝硬化改变。　　腹部核磁检查（入院第20日）肝硬化，肝内多发肝硬化结节，脾大，腹水，S4、S8段被膜下小的早期强化病灶，请严密随诊。　　组织学检查肝脏切除标本大体检查显示，肝脏色泽暗红，表面粗糙，多发结节，质地偏硬，切开病肝，未见确切肝脏占位病变；组织学检查显示，肝组织呈结节性肝硬化表现，大部分肝组织淤胆，灶片状脂肪变性，部分区域肝组织变性、坏死，仅见小胆管增生，未见肿瘤性病变；慢性胆囊炎；供肝（小块肝组织）组织学检查显示，肝组织结构大致正常，少数肝细胞变性，部分中央静脉及肝窦扩张、充血，汇管区少数淋巴细胞浸润，被膜下可见灶状中性粒细胞浸润。

诊断处理

诊断： CHB；②药物性肝损伤？③酒精性肝病；④ 2型糖尿病，周围神经病变；⑤ 周围动脉硬化症。治疗：恩替卡韦抗病毒治疗（4周后，HBV DNA<500 copies/ml）；保肝，利胆，促进肝细胞再生，改善肝脏微循环；加强支持治疗，补充新鲜血浆、白蛋白；调整胰岛素剂量，控制高血糖，利尿，预防感染，抑酸，保护胃黏膜，促进胃动力等对症治疗。　　患者症状及辅助检查结果无明显改善，PTA为36.5%，ALT为61 U/L，AST为68 U/L，ALB为40.4 g/L，TBil为310.4 μmol/L， DBil为188.0 μmol/L，AFP为246 ng/ml，PLT为60×109/L（图1）。　　患者多次接受血浆置换治疗，各项指标仍无好转，黄疸进行性加重，转入外科治疗，于发病后第43天接受全麻下原位肝移植术。术前诊断：① CHB，慢加急性肝衰竭（晚期）；② 肝硬化，肝功能失代偿期，腹水，低蛋白血症；③ 酒精性肝病；④ 2型糖尿病，周围神经病变；⑤ 周围动脉硬化症。　　术中无肝期应用抗乙肝人免疫球蛋白（HBIG，4000 IU，静注）；术后为2000 IU，qd，肌注，10天；随后改为800 IU，肌注，3次/周；再以后改为800 IU，肌注，1次/10日（根据HBsAb监测结果调整用法）。　　肝移植后监测患者肝、肾功能及血脂、血糖、血常规、AFP、HBsAb滴度、HBV DNA及他克莫司血药浓度变化。给予支持、保肝、抗病毒治疗、抗排异反应及对症治疗。　　患者肝功能迅速改善，术后1个月肝功能完全恢复正常，术后6个月恢复正常生活和工作。定期复查，HBV DNA<500 copies/ml，HBsAb>100 U/L，他克莫司血药浓度维持在正常范围内。

随访讨论

随访：未完成讨论：在我国，肝衰竭的主要原因是病毒性肝炎。根据肝衰竭病理组织学特征和病情发展速度，可将肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭（在慢性肝病、肝硬化基础上，2周内出现肝衰竭临床表现）和慢性肝衰竭。　　肝衰竭诊断标准为患者有或无慢性肝病、代偿期肝硬化病史，急性起病，临床出现极度乏力，并有明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕吐等严重消化道症状和（或）腹水。辅助检查提示PTA<40%，有明显出血倾向，且排除其他原因；有短期内黄疸进行性加深（TBil>171 μmol/L或每天升高≥17 μmol/L）或≥Ⅱ级肝性脑病。