主诉 病史

患者老年女性 主诉：反复咳嗽、咳痰10年、伴胸闷、气短1月 病史：患者既往慢支病史10年余，冠心病史10年，院外长期口服单硝酸异山梨酯缓释片等药物对症治疗，高血压病史10年，血压最高达“180/10mmHg”,现长期口服硝苯地平缓释片降压治疗，血压控制不详。近一月患者无明显诱因出现胸闷、胸痛、气短，自觉胸闷为堵塞感，胸痛为刺痛，主要位于胸骨后，范围约成人手掌大小，有时可闻及喉间哨鸣音，上述症状夜间好发，步行10米、爬2层楼即可诱发，每次发作持续约10分钟，休息或含服丹参滴丸可缓解，活动耐量明显降低，伴有心悸，间断双下肢水肿，夜间高枕入眠。患者病程中无寒战、发热，发病以来睡眠欠佳，二便正常，体重较前减退，今日体重无明显变化。

查体 辅查

查体：T:36.2℃； P:76次/分；R:20次/分 ; BP:140/80mmHg;口唇无发绀，咽部充血，颈静脉无充盈，胸骨无压痛，肋间隙正常，语颤增强，叩诊浊音，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音。心脏听诊律齐，未闻及早搏，主动脉瓣可闻及3/6收缩期杂音，余瓣膜听诊去未闻及杂音。 辅助检查：入院后急查血气分析：PH:7.42，PCO2:42mmHg,PO2: 39mmHg, HCO3:27.2mmHg,BE:2.7mml/L, SO2：75％（未吸氧状态下）。胸片上可见肺叶、肺段实变影。入院当日查血常规、生化全项、电泳蛋白。降钙素原。BNP均未见异常。凝血六项：D-二聚体295ng/ml,略高于正常。心电图：窦性心动过缓，ST段异常。入院第三日血气示：氯108.0mml/L,氧分压78mmHg.

诊断 处理

诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性ST段抬高型心肌梗塞、心源性休克、心律失常、Killip IV级、心肺复苏术后） 2.慢性支气管炎急性发作 I型呼吸衰竭 3.原发性高血压3级（极高危） 治疗：患者入院后首诊科室予以完善相关检验检查，血常规、生化全项、电泳蛋白。降钙素原。BNP均未见异常。凝血六项：D-二聚体295ng/ml,略高于正常。心电图：窦性心动过缓，ST段异常，给予抗感染、解痉、平喘及化痰治疗，期间患者反复出现胸闷、胸痛症状，故于第二日转入心内科，给予患者抗血小板聚集、调脂、稳定斑块，改善循环，扩冠等治疗，于第四日2：20患者突发持续性胸痛，行心电图示ST段抬高型心肌梗塞，立即报病危并给予患者积极对症治疗，2:50患者出现神志不清，呼之不应，血压70/40mmHg,心电监护示室性逸搏及室性逸搏，后一度无自主心率，立即予以持续胸外按压，予以多巴胺静点维持血压，并请麻醉科紧急气管插管，约1小时后患者自主心率、呼吸恢复，血压160-180/70-90mmHg，心梗三项结果回报：均正常。经ICU会诊后转入ICU予以重症监护，报病危，口插管接呼吸机辅助呼吸，应用多种血管活性药物维持循环，同时予以扩冠、营养心肌、改善心功能、抗感染、抑酸、预防并发症，器官保护支持等综合治疗，但患者病情始终危重，当日05:35，心电图提示急性下壁心肌梗死，呼吸循环不稳定，外周静脉及无创血压不能满足监测及抢救需要，行中心静脉穿刺置管术以及动脉穿刺置管术，过程顺利。当日10:00心电监护：HR:92次/分,RR:20次/分， BP:98/55mmHg(持续有创血压监测，多巴胺8ml/h,多巴酚丁胺8ml/h，去甲肾上腺素8ml/h，肾上腺素7ml/h)血常规：白细胞23.58×10^9/L,心梗三项：肌红蛋白1922.0ng/ml,心肌肌钙蛋白0.81ng/ml，肌酸激酶同工酶24.7ng/ml,提示急性心梗。继续积极抢救，加强抗炎治疗并留取痰标本送检指导抗炎治疗。予以减轻心容量负荷，减轻脑水肿，改善心功能等治疗。于15:45复查血气氧合正常，酸碱平衡。22:00家属放弃所有治疗，患者于22:45心跳停止宣布死亡。

随访 讨论

死亡病因：冠心病 急性ST段抬高型心肌梗塞 治疗经验及教训：1）加强对此类慢性疾病患者的健康宣教，改善生活方式，正规进行冠心病二级预防，指导病人规范合理用药，定期检查，是提高其生存质量的重要方法。2）需详细向家属告知可能发生的风险，如有病情变化及时积极抢救，提高生存率。