主诉 病史

张某某，男，87岁，以”糊涂5个月，加重半月余“为主诉入院。 患者5个月前患脑梗塞，当时右侧肢体活动不灵，伴言语不清。治疗后未遗留肢体活动不灵，有言语欠清，饮水及进食略呛咳。后逐渐出现近记忆力减退，常常不认识家人，不知自己身在何处，日常生活无法自理，伴有胡言乱语及视幻觉。上述症状呈波动性，缓慢进展，发作时症状可持续1小时，不能正常沟通，发作间期可正常对话。近半月来症状逐渐加重，为求进步一诊治入我科。病来患者无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动不灵，无四肢抽搐，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显减轻。 既往史：高血压病史10余年，最高可达180/90mmHg，口服美卡素80mg日一次控制在130-140/70-80mmHg；2型糖尿病10余年，拜糖平50mg日3次、格华止0.5g日3次餐中口服，近半年停用诺和灵30R皮下注射，控制不详；冠心病10余年，偶有心前区疼痛、胸闷发作，平日口服扩冠。

查体 辅查

体格检查：T:36.2℃，P:79次/分，R:16次/分，BP：108/60mmHg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉博东良好。 专科查体：神志清醒，查体欠合作，言语正常，发音构音不良。双瞳孔等大正圆，D≈3.0mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。无面舌瘫。颈强阴性。四肢肌力V级，四肢肌张力正常。BCR（L：++，R：++)，TCR（L：++，R：++)，PSR（L：++，R：++)，ASR（L：++，R：++)。Babinski征（L：±，R：±)。深浅感觉查体未见确切异常。共济运动双侧稳准。 辅助检查：头CT（我院门诊，11-23）脑内多发软化灶。老年性脑萎缩。颈后部皮下血肿

诊断 处理

初步诊断：血管性认知功能障碍 脑梗塞后遗症 高血压3级（极高危险组）2型糖尿病 冠心病 诊断依据：1、患者既往多发脑梗塞病史；此次以”糊涂5个月，加重半月余“为主诉入院，血管性认知功能障碍2、患者5个月前患脑梗塞，当时右侧肢体活动不灵，遗留言语含糊。3、高血压病史10余年，最高可达180/90mmHg，口服美卡素80mg日一次控制在130-140/70-80mmHg。4、2型糖尿病10余年，拜糖平50mg日3次、格华止0.5g日3次餐中口服，近半年停用诺和灵30R皮下注射，控制不详。5、冠心病10余年，偶有心前区疼痛、胸闷发作，平日口服扩冠。 治疗计划：1、完善入院常规检查如血常规、血生化、头MRI+DWI及血管相关检查等 2、给予患者改善脑循环、抗血小板、营养脑神经、改善认知功能、营养心肌、控制血压、监测血糖等对症支持治疗。

随访 讨论

密切关注患者病情变化