主诉 病史

患者，女性，45岁，因“口干，多饮5月，双下肢浮肿半年，右下肢红斑，溃疡2月余入院。患者于入院5月前出现口干、多饮、排尿增多。半年前逐渐出现双下肢浮肿，伴乏力，曾于当地医院就诊，具体诊治不详。疗效不佳。2月余前无明显诱因下右下肢出现红色斑疹，散在分布，伴轻度瘙痒。自行外用药物治疗无改善，局部出现红色结节，红斑上出现水疱，搔抓后出现破溃、糜烂。于外院就诊，拟“ 红斑狼疮待排”予“ 激素”等药物口服治疗，具体用药不详。皮损无改善，且较前加重，右大腿内侧近膝关节处皮肤溃疡形成难以愈合，伴疼痛。既往有高血压病病2年，血压最高达200/100mmHg，平素口服降压药治疗，血压控制于160/90mmHg左右。近半年因“下肢关节疼痛”于私人诊所口服“激素治疗”，具体诊治不详。否认家族中有类似病史及遗传病史。

查体 辅查

入院查体：体温36℃，呼吸20次/分，脉搏95次/分，血压181/121mmHg。神清，精神疲倦。满月脸，中度贫血貌。右下肢多发浮肿性红色斑片，部分红斑上可见水疱，疱壁紧张，疱液清，尼氏征（ —）。右大腿内侧近膝关节处可见1个大小约2cm×2cm红色结节，中央见溃疡、坏死。双下肢中度水肿。余系统检查无阳性体征。实验室检查：血常规：血红蛋白：84g/l,中性粒细胞比值：86.8%，淋巴细胞比值：7.6%；尿常规：尿蛋白（++），葡萄糖（+++），潜血：微量；全血生化：二氧化碳结合力：18.4mmol/l，钾：3.45 mmol/l，尿素：5.06mmol/l。，肌酐）：114Upmol/l,r-谷氨酰基转移酶：115IU/l，总蛋白：58.9g/l，白蛋白 35.8g/l，总胆固醇：7.99mmol/l，甘油三酯 15.35mmol/l，余无明显异常；空腹血糖 24.84mmol/l，餐后2h血糖32.76mmol/l，空腹C肽 974.91pmol/l，餐后2h C肽 1232.78pmol/l，糖化血红蛋白12.5%，24小时尿蛋白 1.36g，；艾滋病病毒抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），抗核抗体、抗双链DNA抗体，、抗可溶性核抗原抗体均阴性。

诊断 处理

入院诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾脏病3期，肾性贫血，高血压病3级（极高危 组），高脂血症，皮损待查。予降糖、降压、降脂、利尿等对症治疗。并请我皮肤科会诊协助诊治。我科会诊后予取右大腿溃疡面分泌物行真菌直接镜检：找到大量菌丝及芽孢；抗酸染色（ 原）。右大腿根部红色结节组织病理学检查示：镜下形态符合真菌感染。皮肤组织真菌培养鉴定为：白色念珠菌。血培养鉴定示：白色念珠菌。诊断：皮肤念珠菌病，念珠菌菌血症。拟用氟康唑静滴治疗，但患者因经济原因尚未行抗真菌治疗即已自动出院，失访。

随访 讨论

本文患者具有2型糖尿病、糖尿病肾病、高血压病、高脂血症多种慢性基础病。长期血糖、血压控制不佳，处于高血糖、高血压状态。高血糖所致的血液高渗透压抑制白细胞的吞噬功能，细胞免疫功能低下，是易发生真菌感染的原因。高血压、高血糖、高血脂可促进动脉粥样硬化，血供障碍、微循环障碍。患者肾功能不全、下肢水肿，感染后组织充血、水肿，感染部位血管受压管径更小，有效血供、供氧量明显减少，组织缺血坏死，继而发生溃疡。且该患者长期使用糖皮质激素抑制了机体的炎症反应，造成巨噬细胞功能减弱，免疫力进一 步下降，病原菌由破损皮肤入血致菌血症的发生。治疗方面对于发生念珠菌菌血症者的治疗要尽早，血培养阳性24小时内必须给予抗真菌治疗，延误治疗会增加病死率。对于存在念珠菌血症的患者无论有无粒细胞缺乏，目前都倾向于首选棘白菌素类药物。对于无粒细胞缺乏的念珠菌血症患者，初始也可选择氟康唑，尤其适用于轻症患者或未使用过唑类药物的患者。