主诉 病史

女，36岁，因“反复关节疼痛4年，确诊系统性红斑狼疮3年余。” 患者于4年前无明显诱因出现双手关节肿痛，位于腕关节，对称性，中等，逐渐加重，无伴晨僵，无明显加重缓解因素，伴乏力、伴明显脱发。双手遇冷时发紫发白冰冷。3年余前因“反复肢端皮肤溃疡、关节疼痛、乏力”于外院就诊，当时伴有双颊蝶形粉红色皮疹，查自身抗体ANA（+），抗ds-DNA（+），RNP（+），诊断为系统性红斑狼疮。予甲强龙（剂量不详）+环磷酰胺1.0g冲击治疗后出院。出院后强的松逐渐减量至10mg qd，继续环磷酰胺治疗5个月（共4.0g）治疗。后一直服用强的松10mg qd治疗，症状控制良好。3月前于外院复查尿蛋白20.0mg/dl，尿白细胞镜检14-18/HPF，尿红细胞0-3/HPF。抗nRNP/Sm抗体阳性(+)，抗SSA抗体阳性（+），抗核小体抗体阳性（+）。抗核抗体＞1:1000阳性（颗粒均质）。右腕关节超声：右侧腕关节少量积液，有轻度滑膜增生。予加用羟氯喹0.2g Bid治疗，未见明显药物副作用，现自行停羟氯喹2周后上述症状复发入院。

查体 辅查

查体：T：37.0℃，P：80次/分，呼吸：20次/分，血压：109/73mmHg。意识清楚，对答切题，安静面容。全身浅表淋巴结未及。有双手、双足遇冷皮肤颜色发白、发紫。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直接和间接对光反射存在。结膜无苍白，无充血、水肿。心率80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸运动对称，节律正常，触觉语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。右腕关节稍肿胀，有压痛，背伸受限。余四肢、关节未见明显异常。 4、辅助检查： 2015-07-24 外院血常规：血红蛋白101g/L。尿蛋白定性 20.0mg/dl，尿白细胞镜检14-18HPF，尿红细胞 0-3/HPF。C反应蛋白＜0.319mg/dl 红细胞沉降率 9mm/h抗nRNP/Sm抗体阳性（+），抗SSA抗体阳性（+），抗核小体抗体阳性（+），其余抗Sm抗体、抗SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗着丝点抗体、抗双链DNA抗体、组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体均为阴性（-）。抗核抗体＞1:1000阳性（颗粒均质），其余抗双链DNA抗体、抗ANCA、抗着丝点抗体、抗增殖细胞核抗原抗体均为阴性（-）。抗链球菌溶血素0测定＜200U/mL；类风湿因子＜9.75IU/mL。右腕关节超声：右侧腕关节少量积液，有轻度滑膜增生，右腕关节低回声区内见与骨面近平行登高-强回声线，距离骨面0.036cm。我院抗核抗体指标如图。

诊断 处理

诊断：系统性红斑狼疮 治疗：予激素、免疫抑制剂治疗。

随访 讨论

青年女性，病程4年，慢性病程。支持的症状：关节肿痛、脱发、颊部红斑。伴雷诺现象。支持的阳性体征：右腕关节稍肿涨，有压痛，背伸受限。支持的辅助检查：尿蛋白定性20.0mg/dl，尿白细胞镜检14-18/HPF，尿红细胞0-3/HPF。抗nRNP/Sm抗体阳性（+），抗SSA抗体阳性（+），抗核小体抗体阳性(+)。抗核抗体＞1:1000阳性（颗粒均质）。右腕关节超声：右侧腕关节少量积液，有轻度滑膜增生。该患者症状比较典型，治疗方面也是用经典的激素+免疫抑制，如果不会停药，效果应该不错。