主诉 病史

主诉：腹胀、纳差3月，加重伴气喘半月； 病史见图：

查体 辅查

查体：心率78次／分，血压104/72mmHg，端坐体位，双侧胸廓对称，右肺语颤增强，右肺呼吸音弱，左肺呼吸音正常，心律齐，腹部膨隆，腹水征阳性，移动性浊音阳性，双下肢轻度凹陷性水肿。 辅助检查： 胸片：1、右侧胸腔积液，2、左心室增大（有心衰影像表现）。心脏彩超：EF21%，全心扩大，二尖瓣关闭不全，三尖瓣关闭不全（中度）并肺动脉高压，心功能减低。 腹部彩超：肝脾双肾未见明显异常，胰腺显示不清，腹腔积液（深约11cm）。 妇科彩超：未见明显异常。 肿瘤标志物：CA199：91.58U／ml,CA125:>400U/ml. 胸腹水脱落细胞学检查未见癌细胞。

诊断 处理

拟诊：1、扩张性心肌病 二、三尖瓣关闭不全 慢性心功能衰竭 2、右侧胸腔积液 3、腹腔积液（肿瘤不除外） 治疗：入院后完善检查，考虑心源性所致，给予胸腹腔穿刺置管流胸腹水（交叉放水），强心利尿、抗炎、扩管、纠正心衰及对症治疗一周，腹水明显减少，胸水未见明显减少，此时肿瘤标志物回示：CA125、CA199升高，遂行妇科彩超排除妇科肿瘤，结果未见异常，欲行CT进一步检查，患者家属未接受；继续引流胸水及对症治疗3天，患者腹胀、气喘症状明显好转，胸腔积液较前减少，欲行胸部CT进一步检查，患者未接受，切见症状好转，要求出院，反复劝说无效后予以出院。出院继续口服强心利尿药物。

随访 讨论

随访：患者20天后门诊复查彩超：右侧胸腔积液深约5cm，腹腔少量积液；患者无胸闷、气喘、腹胀不适。 讨论：在诊断方面，首要考虑心源性，其次是肿瘤性，肿瘤标致物不是特异指标，CA125增高可见于卵巢癌，浆膜腔恶性积液，淋巴瘤，盆腔炎症，CA199升高有胰腺癌，胰腺炎，其他消化道肿瘤等。肿标的持续升高对诊断肿瘤意义更大。 肺癌继发恶性腹水的临床上真心罕见，反倒是消化道、卵巢恶性肿瘤继发恶性胸水的多见。 左心衰或者全心衰竭可以仅仅出现单侧胸腔积液，并且可以是大量的，甚至是血性的，此外心衰引起的胸腔积液有个特点，就是如果是单侧，右侧多见，如果是双侧的话，右侧积液量多于左侧，关于这个特点，文献里有报道，大家可以查一下，解释的原因较多。而这个患者的胸腔积液就在右侧，在排除右侧有肺炎，肿瘤等可引起胸腔积液的其他疾病后，首先就要考虑心衰所致，患者胸片心影明显增大，最重要的是心脏彩超汇报全心扩大，射血分数21%，扩张性心肌病等，因此诊断心力衰竭应该没有问题！心力衰竭，特别是全心衰竭引起胸腹腔积液是可以的。对于心衰引起的这么大的胸腔积液，有时候易被误诊误诊，患者胸腔积液消失慢，如果是心衰所致，那么真正的治疗方法就应该是强心利尿扩血管等，并且用量用药方面有时候要个体话，否则胸腔积液即使抽了还会长，因为本质原因心衰没有得到纠正。 对于该患者胸腹水病因：心源性？肿瘤性？或者其他？您有什么看法？