主诉 病史

主诉：右上肺腺癌术后1年，胸背部疼痛伴双下肢肌力减退1周。 病史：患者，男性，50岁，企业职工，无吸烟史，患者于2012-11-05因出现右侧胸闷不适，在当地医院行胸部CT检查提示右上肺占位（27*28mm），影像诊断符合肺癌，且纵隔淋巴结无肿大，腹部CT、颅脑MRI均无异常。于2012-12-20 行手术切除，术后病理：右上肺低分化腺癌T1bN0M0 ⅠA期。术后标本EGFR突变检测提示：EGFR基因18、19、20、21均为野生型，考虑患者为低分化腺癌，存在高危因素，当地医院给予6周期培美曲塞+顺铂术后辅助化疗（2013-1-15～2013-7-10）。自2013-12-4起出现 腰部、双侧季肋区疼痛，自服止痛药，效果差；于2013-12-20 双下肢肌力逐渐减退伴尿潴留就诊我院。 既往史：有高血压病史3年，规律服用降压药物治疗，血压控制平稳。

查体 辅查

查体： 体形消瘦，体重40kg，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音无异常，腹软，肝脾无肿大。胸椎叩击痛（+），双上肢肌力正常，左下肢肌力Ⅱ级，右下肢肌力Ⅲ级。 实验室检查：肝肾功能正常；血常规正常；肿瘤标记物：CA125 47.58kU/L、CEA27.9ug/L。颅脑增强MRI：无异常。胸部增强CT：右肺癌术后，双侧多发肋骨、胸椎多个椎体及附件骨质破坏，T6椎体压缩性变窄，T5～6平面椎管受压变窄。胸腰椎MRI：胸4～7多个椎体及附件骨质破坏,T6椎体压缩性变窄。

诊断 处理

诊断：右上肺腺癌术后Ⅳ期（多发性骨转移）EGFR野生型 治疗：考虑患者完成6周期术后辅助化疗半年左右就出现多发骨转移情况，患者再接受其他方案化疗依从性差，我们局部给予姑息放疗止痛：胸椎4-7椎体及附件放疗（3Gy/F，10F）；同时给予骨吸收抑制唑来膦酸治疗。全身治疗方面，我们给予试用分子靶向用吉非替尼，服药2周后头面部及背部出现明显的皮疹，给予对症处理，患者全身疼痛经放疗后明显改善，服吉非替尼2月后复诊，肺部无新发病灶，骨转移情况稳定，无新发部位，生活质量明显提高，双下肢肌力基本恢复正常，尿潴留情况得到改善。继续服靶向药5月，患者生活质量进一步提高，双下肢肌力正常，排尿正常，维持靶向药治疗，在服药第14月复诊时发现新进展，生活质量明显下降，出现恶性胸水，新发骨转移灶等，给予最佳支持治疗维持2月后死亡。

随访 讨论

1、患者术后标本EGFR基因检测为野生型，本应首选化疗，该患者分期较早，6周期化疗后短期内仍出现进展，试用EGF-TKI治疗有效，并有皮疹发生，我们是不是应该怀疑基因检测的准确性？或者取的样本全？再次治疗时是不是需要重新检测？但患者肺部无新病灶及淋巴结，主要表现为骨转移，取样困难，能否行血液检测？血液检测目前可靠性如何？ 2、NCCN指南推荐对于EGFR野生型Ⅲb/Ⅳ期NSCLC，如果化疗进展后，PS评分3以上，可将EGFR-TKI作为二线或三线治疗；该患者因骨转移情况致双下肢肌力减退，尿潴留，需要卧床，生活严重不能自理，这种情况能影响我们体能评分吗？就是说你给几分？针对骨转移进行化疗能从中受益吗？ 3、在EGFR野生型NSCLC中，是否存在可作为EGFR-TKI应用的有效标志物呢？