主诉 病史

患者女性，70岁，因“发热伴咽痛、咳嗽、咳痰5天”入院。 患者5天前起无明显诱因出现发热，最高达38.9℃，发热以上午发热为主，发热时伴畏寒、寒颤，伴有头痛、全身乏力、肌肉酸痛，咽痛明显，伴咳嗽，咳白痰，痰液不易咳出，无鼻塞、流涕，无胸痛、胸闷、气促，无腹痛、腹泻、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无四肢关节疼痛，无皮疹，无口腔溃疡，于当地医院就诊，予抗病毒、退热等治疗后症状无明显好转，仍有反复发热，今来我院急诊就诊，查血常规白细胞及中性粒细胞明显升高，急诊拟“急性化脓性扁桃体炎”收入我科进一步诊治。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，患高血压20年，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史。

查体 辅查

查体：体温:40.0℃(X)，呼吸:20次/分，脉搏:80次/分，血压:140/90mmHg。神志清楚，步行入室，查体合作。急性面容，痛苦表情，全身皮肤未见皮疹，未见皮下出血点，浅表淋巴结未扪及肿大，腹部脐下可见一长约10cm横行陈旧性手术疤痕，口唇无发绀，下颌不自主抖动。咽充血，咽喉壁可见滤泡，双侧扁桃体I度肿大，可见脓性分泌物，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿啰音，未闻及干啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率80次/分，律齐，未及杂音，腹软，脐周轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音存在，双下肢无水肿。病理征未引出。 辅助检查： 胸片：两肺纹理增粗模糊。双肺野未见明确实质性病变。 血常规：中性粒细胞比例 0.941，血红蛋白浓度 110.000(g/L)，中性粒细胞计数 20.020(10E9/L)，白细胞计数 21.280(10E9/L)， 感染三项：降钙素原 24.210(ng/ml)，白细胞介素-6 672.600(pg/ml)，超敏C反应蛋白 255.600(mg/L)。 二便常规、甲流筛查等无异常。 考虑“呼吸道感染、脓毒血症”，予青霉素+美洛西林舒巴坦抗感染治疗3日后，仍有高热，但咽痛症状好转，查体见扁桃体炎症明显好转， 查血培养提示肺炎克雷伯菌生长，对碳氢霉烯类药物及左氧氟沙星均敏感 心脏超声： 轻中度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压为38mmHg。 腹部超声提示脂肪肝，右肝实质性占位，请结合临床及有关检查，注意排除肝脓肿，脾胰不大，未见明显占位，胆囊肿大，胆囊结石，双肾未见明显结石及积水，膀胱未见明显结石。 继之予查MRI示:1、肝Ⅶ段病灶考虑肝脓肿可能性大。请结合临床综合考虑。2、胆囊颈部结石。

诊断 处理

1.肝脓肿，2.脓毒血症，3.呼吸道感染 改用美罗培南抗炎及其它补液、支持治疗2日后，患者体温下降至正常，现继续予抗炎治疗中。

随访 讨论

该病例患者以呼吸道症状起病，发热原因可以呼吸道感染解释，但病程中患者发热时伴有明显的畏寒、寒战，以青霉素+美洛西林舒巴坦抗感染治疗效果欠佳，血感染指标仍居高不下，随之继续完善检查，血培养阳性，继之发现肝部感染灶。总结该病例的诊治过程，我们对感染性发热的病人，特别对于某些老年、体弱病人，应注意隐伏的、临床症状不明显的感染灶的发现，如部分肝脓肿病例的腹部症状、体征并不明显，应注意检查的完善。