主诉 病史

女，７２岁，因右侧肢体无力、言语欠清９ｈ入院。病人于９ｈ前被家属发现右下肢活动不灵，伴言语欠清，能理解别人讲话，无头痛、头晕，无意识障碍，无肢体麻木。病人既往有高血压史，血压控制不满意。

查体 辅查

入院查体：BP158/98mmHg，神志清，构音障碍，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双眼各向活动充分，未见眼震，示齿口角不偏，伸舌居中，四肢肌张力正常，右下肢肌力４级，余肢体肌力正常，双侧病理征阴性，双侧感觉对称，颈软。急行颅脑ＣＴ 检查示：双侧侧脑室周围多发片状低密度影。颅脑MRI检查（距发病30余小时）示：双侧脑实质、脑干多发血管源性脱髓鞘，双侧基底核区多发脑软化灶，ＤＷＩ序列可见脑桥偏左侧一圆形低密度灶，灶周稍高信号；SWI证实脑桥偏左侧及双侧基底核区多发顺磁性物质沉积。颅脑MRA检查示：颅内动脉粥样硬化改变。颈部血管超声检查示：双侧颈总动脉、左侧颈内动脉粥样硬化斑块（易损斑块）形成。

诊断 处理

诊断：脑微出血？给予阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块、改善循环及对症支持治疗，病人右下肢无力稍缓解。５ｄ后病人右下肢无力较前加重，查体示右侧肢体肌力３级，复查颅脑ＭＲＩ示：脑桥偏左侧脑梗死。加用氯吡格雷抗血小板治疗，病人症状渐好转，病情平稳后给予降压治疗，出院时仍言语欠清，右侧肢体无力较前好转。

随访 讨论

脑微出血（CMB）反映脑小血管疾病的出血倾向，是高血压性小血管病和脑淀粉样血管病的影像学标志，多被认为是无症状性的，缺乏急性临床表现。但WATANEBE等报道１例在中脑急性形成的CMB导致核上性眼肌麻痹，认为单个CMB在功能区急性形成也可能引发临床表现。此外，脑淀粉样血管病和高血压病人出现短暂性神经功能障碍也可能与CMB有关。该例病人首次出现右下肢无力时颅脑CT及ＭＲＩ检查均未见明显责任病灶，但ＤＷＩ序列可见脑桥偏左侧一圆形低密度灶，后经ＳＷＩ检查证实为ＣＭＢ。病人既往有高血压史，急性起病，脑内可见多发白质病变、腔隙性梗死等脑小血管病标志，但均非急性形成，在运动传导通路上可解释临床症状的仅有脑桥左侧ＣＭＢ。由此推测其首次无力原因可能为脑桥单发ＣＭＢ，此ＣＭＢ与基底核区ＣＭＢ影像学表现的不同可能反映了这两类ＣＭＢ发生机制及病理学表现的差异，其病灶边缘呈环形ＤＷＩ高信号也支持此ＣＭＢ为急性形成。提示少数临床疑诊急性脑血管病的病人可能由急性ＣＭＢ形成引起，对ＣＭＢ的检测可能有助于诊断和鉴别诊断。但由于该病人发病前未行ＣＭＢ检测，该单发ＣＭＢ是否为急性形成尚不能肯定。DOI：１０．１３３６１／ｊ．ｑｄｙｘｙ．２０１５０２０３９