主诉 病史

主诉：患者女性，69岁，以“发现前纵隔占位2年3月余，头晕、耳鸣近1年，加重伴咽痛1周”为主诉，于2015年10月15日08:30时，由门诊以“肺积”之诊断收入院。 现病史：患者于2013年7月无明显诱因出现呼吸困难，咳嗽，伴咽痛，于当地医院行肺CT检查示前纵隔占位性病变，右颈部及左侧锁骨上淋巴结肿大，行肺穿刺取病理示：小细胞肺癌，无手术指征，行EP化疗3周期（依托泊苷200mgd1,顺铂40mgd1-3），化疗后呼吸困难症状明显缓解，病灶及淋巴结肿大明显缩小，后于当地医院行放疗21次，复查达到CR，并完成EP（依托泊苷200mgd1,顺铂40mgd1-3）化疗第4周期，后因严重骨髓抑制行EP方案减量25%化疗1周期，末次化疗2014年2月结束，拒绝全脑预防性照射治疗。复查肺增强CT示：右肺改变，双肺陈旧性病变，纵隔淋巴结较前增大（2014-04-14）。15年9月于我院查肺CT示病情复发，因既往化疗不能耐受副作用，予IP方案（伊立替康200mg+顺铂100mg）化疗。1年来患者头晕、耳鸣明显，于我科对症治疗，定期复查，病情平稳，症状好转。1周前，患者上述症状加重，出现咽痛，今为行下一周期化疗收入我科。入院时症见：头晕，耳鸣，乏力，咽痛，口干，咳嗽，咳少量黄痰，怕冷，胃部不适，怕凉，反酸，后背凉，怕冷，无发热，纳可，二便正常，睡眠差，不易入睡。既往：身体健康。平素血糖偏高，未系统用药。否认食物过敏史。药物过敏史：青霉素、头孢类。

查体 辅查

查体：双肺听诊呼吸音弱，未闻及干湿啰音。 辅助检查：肺穿刺取病理示：小细胞肺癌（2013年7月，病理号：B0681289）； 肺增强CT提示：右肺改变，双肺陈旧性病变，纵隔淋巴结较前增大（2014-04-14）；全腹增强CT提示：左肾改变，右肾小囊肿（2014-04-14）。

诊断 处理

诊断：小细胞肺癌复发 治疗：予奥美拉唑40mg日一次静点以保护胃粘膜，薄芝糖肽10mg日一次静点以改善免疫力。 予IP方案（伊立替康200mg+顺铂100mg）化疗治疗，辅助止吐治疗过程顺利。

随访 讨论

考虑复发，继续化疗。定期复查肺CT。