主诉 病史

左膝关节车撞伤。皮肤撕脱。出血一小时。患者一小时前被车撞倒。拖行五十余米。左膝关节皮肤撕脱。骨质碎裂。出血。急来诊。门诊以左膝关节外伤骨折收入院。急诊硬膜外麻醉下行清创缝合术。术中见病人创口严重污染。内侧大面积皮肤撕脱。膝关节囊破裂，股骨内髁骨折，移位。术中空心钉固定。病人膝关节内侧组织全部缺失。髌骨韧带止点撕脱。缺失。胫骨平台粉碎性骨折。前缘粉碎性骨折大量骨缺失。胫骨结节骨缺失。髌骨部分骨缺失。半月板部分损伤。彻底清创后抗感染治疗。一周皮肤坏死。再次清创。应用V s D引流。更换二次。创口无感染。下一步治疗拟行皮瓣转移治疗。

查体 辅查

病人入院后查体:神智清。语言流利。胸腹无不适。心肺功能正常。头颈部及双侧上肢无特殊异常。心电图正常。血常规正常。左侧膝关节内侧及前方约20*15C m皮肤撕脱。创口严重污染。皮下组织及关节囊广泛挫灭。内侧关节结构缺失。髌韧带缺失。股骨内髁骨折移位。髌骨照纵向破裂内侧半缺失。髌韧带缺失。胫骨平台粉碎性骨折。内侧及平台前半骨质缺失。胫骨结节骨质缺失。半月板部分损伤。拍片示，左侧股骨内髁骨折。髌骨骨折部分缺失。胫骨平台粉碎性骨折骨缺损。

诊断 处理

左膝关节开放性外伤。皮肤挫灭伤。左侧股骨内髁开放性骨折。左侧胫骨平台开放性骨折骨缺损。胫骨结节骨缺失。左侧髌骨开放性骨折骨缺损。左膝关节内侧软组织缺失。左侧髌韧带缺失。左膝关节半月板部分损伤。病人入院后立即急诊清创。术后支具外固定。抗炎治疗。营养支持。输血补液。一周后局部皮肤坏死二次清创。清除局部坏死皮肤。骨质及感染组织。开放创口。局部V s D引流器引流治疗。敏感药物局部外用冲洗加静点。五天后更换V SD.病人创口无感染。部分肉芽组织形成。

随访 讨论

现病人皮瓣转移手术成功。可后期治疗遥遥无期啊。各位大神给出出主意吧。在后续治疗上原则分为一，待皮瓣成活局部支具外固定下正常活动行走。不做髌韧带重建。对病人膝关节功能恢复到此为止。二。待膝关节皮瓣成活半年后行髌韧带重建。内侧韧带及支持带重建。在此例患者治疗过程中。我本人体会。在这类严重污染患者早期第一次彻底清创是关键。再好的抗生素不能替代彻底清创的创口。二次清创宜早不宜晚。不要以为清创后就一劳永逸了。创口内残留的污染物和坏死组织必将导致手术失败。V s D 的更换要适当。只要充分的引流才能保证创口的清洁并防止感染加重。细菌培养加药敏是指南针。如何保证创口不感染这是关键问题。对症治疗才能有的放矢。清创时使用脉冲冲洗器可起到事半功倍作用。脉冲可以保证创口内小间隙的清洁和彻底清除污染坏死组织。不错的效果。每天应用敏感药物冲洗创口局部是对症治疗的主要措施。在此类病例中得到以上体会。但病人的后续治疗。仍很困难。大家发表一下宝贵意见吧。