主诉 病史

患者男，61岁。因“左侧颈部包块2年，咽部异物感3个月”入院。 该患缘于2年前无意中发现左侧颈部包块，质地较硬，约杏仁大小，“上火”后疼痛，无明显增大，口服消炎药后疼痛好转，颈部包块无明显增大。3个月前无明显诱因出现咽部异物感，无吞咽疼痛，无呼吸困难，2个月前出现吞咽疼痛，进水时疼痛明显，无牵涉至耳痛及颈部，无吞咽困难，无呼吸困难，无声音嘶哑。现为进一步系统诊治就诊于我院。

查体 辅查

查体：咽粘膜轻度充血，咽后壁淋巴滤泡增生。双侧扁桃体无肿大，无充血。 喉：间接喉镜下配合不佳 头颈部：左侧颌下可触及一大小约2.5cm*2.0cm大小近圆形淋巴结，质地硬，与周围组织粘连较重，活动度差，无压痛。 辅助检查: 电子喉镜（2015-09-16 我院）：会厌无红肿，双侧披裂黏膜光滑，运动良好，右侧梨状窝清洁，左侧梨状窝外侧壁突出不平新生物，双侧声带粘膜光滑，双侧声带运动良好，闭合良好。取病理（2015-09-18 我院）：（下咽）鳞状细胞癌。

诊断 处理

术前诊断： 下咽癌 术中诊断： 下咽癌（梨状窝型 ，cT1N0M0） 行“全麻气管切开，左侧根治性颈清，右侧择区颈清，下咽部分切除术”。 见右侧颈部II、Ⅲ、Ⅳ区沿颈内静脉表面及深面可见多枚淋巴结，质软，最大者1.4cm×0.5cm，将II、Ⅲ、Ⅳ区内脂肪，淋巴结全部清除。左侧Ⅱ区可触及一大小约2.5cm*2.0cm大小近圆形淋巴结，质地硬，活动度差,，与胸锁乳突肌及颈内静脉粘连严重，不能分离。遂行根治性颈部淋巴结清扫。 见左侧颈部Ⅲ、IV区沿颈内静脉表面及深面探及多枚淋巴结，Ⅱ区淋巴结将颈内静脉包绕， 肉眼观察咽腔情况，见左侧梨状窝外侧壁有1大小约1.5*1.0cm肿物，表面呈菜花状，未侵及食道入口，梨状窝内侧壁粘膜光滑。沿肿物外2cm处切除肿物及下咽组织。

随访 讨论

喉癌、下咽癌的治疗应遵循在根治肿瘤，保证或提高生存率的前提下，尽可能地保留喉 的功能，以提高患者的生活质量。随着头颈外科技术的进展，各种针对喉癌和下咽癌的功能保全性手术使许多经过选择的患者获得了满意的疗效。 与喉癌相比，下咽癌的发病率相对较低，年发病率为0.2~0.8/10万，占头颈部恶性肿瘤的1.4%~5.0%，占全身恶性肿瘤的0.5%。下咽癌多发生于梨状窝(70%~80%)，其次为下咽后壁(5%~22%)，以及环后区。手术结合放化疗的综合治疗是最佳选择，而手术彻底切除肿瘤是提高疗效的关键。不同手术入路和切除方法，均不能为了保留喉功能而以牺牲肿瘤的安全切缘为代价。 下咽癌手术可大体分为保留和不保留喉功能的下咽癌切除术两类。由于下咽癌生长方式的独特性，目前国内外对于保留喉功能的适应证以及手术如何保留喉功能仍存在争议。下咽癌肿瘤切除后的功能重建是下咽癌手术的一大难题，咽喉功能的重建首先需保证良好的吞咽功能，即重建的下咽腔足够宽敞，这样不会因食物堵塞于喉口而导致误吸。目前采用的修复方法主要有3种： ①以咽及喉的残存组织修复，如下咽残存黏膜直接关闭咽腔，喉气管瓣代下咽及颈段食道； ②消化道段整复，如全胃上提、游离空肠移植结肠上徙等； ③皮瓣整复，如胸大肌肌皮瓣、前臂游离皮瓣和游离股前外侧皮瓣等。各种修复方法各有其适应证及优缺点。