主诉 病史

患者女， 78 岁，因右侧面颊部结节6 个月就诊。50 余年前患者右侧面颊部出现一个黄豆大小的黑色斑丘疹，皮疹无痛痒，缓慢增大。自认为系色素痣，未予重视，从未就诊。近年来皮疹颜色逐渐加深，并感轻度瘙痒，经常搔抓。半年前色素痣周围出现肤色结节，并迅速增至鸽蛋大小，表面从未破溃。

查体 辅查

查体: 系统检查未见异常，右侧颌下、右颈部可触及数个黄豆大小的淋巴结，质硬界清，活动度尚可。右侧颧部可见一个鸡蛋大小的结节，质地较硬，表面可见扩张的血管分布; 结节上极呈肤色，中部可见紫色葡萄样血疱; 下极有一个黄豆大小的深蓝色结节和钱币大小的深褐色斑片( 图1) 。组织病理学检查: 表皮变薄，真皮浅层嗜碱性变; 真皮深层密布弥漫性或巢状分布异形性明显的肿瘤细胞。瘤细胞体积大，形状不规则，核大呈空泡状，胞质丰富; 散见瘤巨细胞和病理性核分裂( 图2，3) 。侵袭深度Ⅴ级。免疫组化显示HMB45、S-100 蛋白阳性。

诊断 处理

诊断: 恶性黑色素瘤( 结节型，Ⅲ期) 。 遂转肿瘤医院治疗。

随访 讨论

本例患者活检部位表皮瘤细胞浸润轻微，提示肿瘤分型为结节性恶性黑色素瘤，但结节状皮损的下极蓝色结节和黑色浸润性斑片则反映肿瘤可能由恶性雀斑样黑色瘤或浅表扩散性恶性黑色素瘤侵袭生长而致。恶性黑色素瘤的治疗目前仍首选手术，其次有化疗、免疫治疗、靶向治疗等。怀疑恶性黑色素瘤的皮损手术前是否取活检及活检的时机目前仍有争论。部分学者认为活检可引起肿瘤转移和促进肿瘤生长;也有学者提出术前不活检而盲目扩大切除会给患者带来不必要的痛苦和增加误诊率; 部分学者主张应根据术中冰冻切片的结果决定手术的方式和切除的范围。笔者认为临床高度怀疑恶性黑色素瘤时，若条件允许，应按恶性黑色素瘤治疗的原则，完整切除皮损并送组织病理学检查。由于发生于头面颈部的恶性黑色素瘤常隐匿发生，症状轻微，易发生转移，存活率低，预后极差，恶性黑色素瘤的早发现、早诊断、早治疗对于提高生存率有重要意义。 DOI: 10. 3877 /cma． j． issn． 1674-0785． 2012． 24． 014