主诉 病史

患者青年女性，因“反复便血10余年，加重1月余”入院。 患者于10余年前无明显诱因开始出现便血，为便后滴出，鲜红色，量约1-2ml，进食煎炸或辛辣食物后便血可加重，无伴粘液脓血便，无伴果酱样大便，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无胸闷、心悸、气促，无头晕、头痛、眼花，无乏力、出冷汗，无呕血、呕吐咖啡样物，患者未予重视，症状反复发作。1月余前患者便血加重，次数及量较前增多，伴有排便不尽感，无伴里急后重，遂于2015-09-23至我院门诊就诊，行电子胃肠镜示：1、慢性浅表性胃炎伴糜烂、胆汁反流 2、胃体息肉（已钳除，待病理） 3、直肠肿物（待病理） 4、乙状结肠多发息肉（待病理）。超声肠镜示：直肠病变符合直肠CA声像。现患者为进一步诊治，门诊拟“便血查因”收入我科。自起病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大便如前所述，小便正常，体重无明显变化。

查体 辅查

腹平，未见皮疹、疤痕、腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，质软，全腹无压痛及反跳痛，未及明显包块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，莫非氏征阴性，麦氏点无压痛，双侧输尿管行程无明显压痛，移动性浊音（－），肠鸣音5次/分。肛查胸膝卧位：肛周未见皮疹、渗液、皮赘。肛门指检：肛门括约肌张力可，距齿状线约2cm处可及一质软结节样肿物，移动度可，边界尚清，约2cm*1.5cm大小，轻压痛，指套退出少许血染。肛窥镜检：齿状线上见环状紫红色肿物，可见紫黑色痔核，粘膜轻度水肿。胸膝卧位约10点可见结节样肿物，约2cm*1.5cm大小，表面少许坏死糜烂及污苔。 2015-09-23 我院门诊电子胃肠镜示：1、慢性浅表性胃炎伴糜烂、胆汁反流 2、胃体息肉（已钳除，待病理）,大小约0.2cm*0.2cm 3、直肠肿物（待病理），距肛门2cm直肠可见一块状隆起，大小约2.0cm*1.5cm，隆起部表面结节状、坏死糜烂有溃疡形成，溃疡面附以大量脓苔隆起部表面 4、乙状结肠多发息肉（待病理），距肛门25cm，多发，约0.2cm*0.2cm。超声肠镜示：直肠病变符合直肠CA声像。辅助检查：2015-09-24 HGB 123.00g/L，WBC 6.94*10^9/L，Plt 271.00*10^9/L，2015-09-24 T PROT75.4g/L，ALB45.3g/L，K3.77mmol/L，Na140.70mmol/L，Cl102.43mmol/L，ALT7.3U/L，AST12.3U/L，Urea2.80mmol/L，Crea47umol/L，GLU5.26mmol/L，2015-09-24 08:41 PT.11.4S，APTT.27.2S，胸片、心电图未见异常。肠镜病理回复示：乙状结肠增生性息肉；直肠粘膜上皮脱落，可见炎性坏死及肉芽组织形成，符合溃疡的病理改变。

诊断 处理

1、便血查因:直肠癌？直肠腺瘤？ 2、乙状结肠多发息肉 3、胃体息肉 4、慢性浅表性胃炎伴胆汁反流 患者便血入院，肠镜见直肠肿物，目前病理提示溃疡，结合临床所见，考虑直肠息肉可能性大，行经肛门直肠肿物切除术，注意予肠道准备，并与患者及其家属沟通并交代病情，签署手术知情同意书。

随访 讨论

患者以便后出血为主诉，病史很长，发现直肠肿物已是直肠癌。直肠肿物距离肛门2cm，选择经肛门直肠肿物切除术。直肠指检是非常有用的一种检查手段。若指检后发现指套表面带有黏液、脓液或血液，就会怀疑直肠肛门里有炎症或伴肿瘤组织破溃。必要时，取点大便做常规及细菌学检查，或进行直肠组织病理检查可助诊断。大约80%的直肠癌及直肠息肉，可通过该检查而早期被发现。此外，像痔疮、肛瘘、肛门及直肠周围脓肿、肛乳头肥大、肛乳头瘤等疾病，也可以通过“摸”一下直肠肛门而被发现。本例手术情况和术后病理将后续补充。