双相情感障碍和进食障碍合并疾病-医联

主诉病史

主诉：反复暴饮暴食后呕吐7+年，易激惹，好花钱2年多现病史：入院前7+年始患者无明显原因出现常暴饮暴食，吃后又担心长胖，采用各种方法让自己呕吐，呕吐后无身体不适，对下一次进餐无影响，自觉没什么问题，但其体型逐渐消瘦，闭经。4年前（2011年）患者出现认为同学在监控自己，到北京六院住院诊断为“急性短暂性精神障碍？”，给予芮达等药物治疗好转出院，但仍有暴饮暴食后立即自行呕吐，无消极言行，无冲动行为，一直未正规诊治。2年前（2013年）渐出现情绪不稳，特别是提及其进食的情况时则大发脾气，乱骂家人，并敏感多疑，感有人在议论她等，遂在我院住院治疗，诊断“神经性厌食症；急性短暂性精神障碍”，经“舍曲林75mg/d、喹硫平0.3g/d、坦度螺酮15mg/d”等治疗两月余好转出院，院外间断服药，情绪时有波动，易激惹。1年前患者出现夜间久不睡，日间少言少语，不爱出门，有时烦躁，发脾气，乱骂父母，挥霍金钱，常常购买一些没有实际用处的东西，有时消极言语，并给家人发些“自生自灭……”等短信，遂于我院住院治疗，诊断“进食障碍，抑郁障碍”，给予丙戊酸钠缓释片500mg/天、曲唑酮50mg/天、阿立哌唑15mg/天、氯硝西泮2mg/天等治疗1月，患者病情好转不明显，此后先后于北京六院、华西医院、成都安康医院门诊及住院治疗，诊断“进食障碍”，先后给予文拉法辛、舍曲林、丙戊酸钠、喹硫平等治疗（具体剂量不详），病情缓解不明显，在院外仍不能工作，时常好发脾气，甚至冲动毁物，挥霍金钱、反复暴饮暴食后呕吐，以致体重下降，明显消瘦，家人认为其病情加重，遂再次来我院就诊，门诊以“双相情感障碍，躁狂发作”收入院。患者自发病以来，精神状况可，进食差，睡眠差，体重无明显变化；大小便正常。

查体辅查

既往史：曾行“阑尾切除术”，对“花粉”过敏。间断服用“减肥药”史。个人史：自幼生长发育无特殊，从小学到高中成绩优秀，期间曾因体重偏重而被朋友开玩笑，上大学后间断服用减肥药。5年前有失恋史。家族史：其外婆、姑姑患有“抑郁症”。入院查体：查体:T 36.3℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 128/80mmHg，体型消瘦，右下腹可见一长约2CM的陈旧性瘢痕，余未发现明显的阳性体征。入院精神检查：神清，家人护送入室，接触被动，注意力集中，对问话部分作答，否认有幻觉、妄想，自诉暴饮暴食只是个人习惯问题，吃后立即呕吐是为了保持自己体型，自觉没病，情绪不稳，谈及家人时情绪激动，秽语，易激惹，自知力不全。辅助检查：肝功、甲功三项、皮质醇、肾功、心肌酶谱、电解质、血常规、心电图、腹部彩超、脑电图未见异常。汉密顿抑郁量表（2015.09.08）总分8分，可能有抑郁症状，躁狂量表（2015.09.08）总分13分，有一定严重程度的躁狂症状。

诊断处理

入院诊断：1.双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂发作；2.进食障碍。入院后治疗情况：入院后给予丙戊酸钠缓释片500mg 早，750mg 晚，喹硫平0.3qn、舍曲林75mg早，无抽搐电休克6次，患者病情改善不明显，目前将喹硫平换用奥氮平（再普乐）7.5mg qn。

随访讨论

目前情况：患者仍易激惹，阵性冲动骂人、打人，进食后自行呕吐。该患者通过西部网络查房大会诊。诊断意见比较一致，治疗难度相对较大。一致认为除了药物治疗，心理治疗也起主要作用。大体是家庭治疗，目标是1.让患者逐渐脱离原生家庭，学会独立；2.尽快参加工作，促进社会功能的恢复药物方面还是安双相治疗，大牌教授建议：百忧解+拉莫三嗪+奥氮平。最后意见：如果2年内缓解不明显，则预后不好