主诉 病史

主诉：发现血糖升高10年，口渴多饮消瘦4月，腹泻3月。病史：10年前体检发现血糖升高，空腹血糖8-10 mmol/L ，未测餐后血糖，无口渴多饮多食症状，未诊治。4月前患者无明显诱因出现口渴多饮消瘦，4月来体重下降30kg，伴手足麻木，于外院查空腹血糖30mmol/L左右，开始应用长秀霖、诺和锐降糖治疗。3月前于沈阳市七院住院治疗，开始应用诺和锐30早24单位、晚30单位降糖治疗，住院期间出现便秘，应用通便药物后出现腹泻，腹泻10余次/天，为水样便，有油脂，腹泻至今未愈，无腹痛，无发热。为进一步诊治收入我科。患者病来自觉肢体麻木，腹泻明显，无头晕头痛，无恶心呕吐，无发热、寒战，无胸闷、胸痛，饮食可，小便正常，近4月体重下降30kg。内科住院期间肝胆脾彩超检查，发现胰头2.7x2.2x2.4cm肿物，边界模糊，内呈低回声，其远端主胰管明显扩张，较宽处约0.6cm，管壁欠光滑，转入外科病房。

查体 辅查

查体：T：36.2℃，P：96次/分，R：18次/分，BP：104/74mmHg，查体合作，皮肤、巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心界不大，心律齐，心率86次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 辅查： MRCP：肝内胆管未见扩张，胆总管显影良好，下段局限性变窄，其上方肝外胆管未见明显扩张。胆囊饱满，其内未见确切充盈缺损。胰管近端截断，远端扩张。CT： 胰头见稍低密度结节影，边界欠清，大小约2.7cm×1.6cm，增强扫描各期持续轻-中度强化，低于周围胰腺实质，胰腺体尾部萎缩，主胰管增宽。EUS： 进镜至十二指肠降段见十二指肠乳头大小形态正常。探头于胃底、胃体及十二指肠球降部扫查胰腺，胰腺钩突处见一26X16mm低回声肿块，内部回声不均，边缘不整，近段胰管扩张，直径约5mm，胆总管轻度扩张，直径约9mm，胰腺体尾部回声未见异常。超声造影肿块回声未见增强，内镜超声引导下行肿块细针穿刺，抽取少许有形物送检，病理回报： 未见瘤细胞。

诊断 处理

诊断：糖尿病 胰头占位。 治疗：尽管术前EUS下活检未发现瘤细胞，但影像学怀疑恶性，胰胆管扩展，全麻下手术治疗，术中探查：肝脏无於胆改变，无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，胰头略增大，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及胰腺钩突2.2×2.0cm质硬肿物，界不清，距离门静脉很近，胆囊明显增大，约10×5×5cm，胆囊管扩张,肝总管、胆总管略扩张，直径约0.9cm，行胰十二指肠切除术。术中冰冻病理证实恶性，术后病理回报：镜下见癌细胞排列呈不规则腺样，筛网状，浸润生长，病理诊断：胰腺导管腺癌（高-中分化），胰腺切缘、十二指肠、胃断端、胆总管断端、大网未见癌组织，胰腺周围淋巴结反应性增生（0/10），慢性胆囊炎。

随访 讨论

患者术后恢复良好，无胰瘘等并发症发生。术后复查腹部CT，无腹腔积液。胰十二指肠切除术是治疗胰头、壶腹等良恶性肿瘤的主要术式，由于需要切除胰头，十二指肠，胆囊，胆总管，部分胃和空肠，涉及脏器多，解剖复杂，所以术后并发症及死亡率居高不下。比较严重的并发症是术后胰瘘，也是导致腹腔感染、出血及死亡的主要原因。胰瘘发生率可以达到20%-40%，随着医疗技术的进步，胰瘘发生率有下降趋势。胰瘘的发生不但与吻合技术相关，与病人身体素质及胰腺情况也有关,比如，胰腺质地较硬，胰管扩张，一般超过3毫米，术后胰瘘风险降低。本病例未发生胰瘘，可能与胰管扩张及胰腺质地有关。胰腺癌预后很差，术后5年生存率5%，早期诊断和早期治疗是改善胰腺癌预后的关键，术后应用放化疗等辅助治疗可以提高生存率。