主诉 病史

1.主诉：右上颌骨包块约1月 2.现病史：1月前，患者家属发现右侧上颌骨有一约鸡蛋黄大小包块，无痛，未经治疗，未做 处置，患者恐其影响生活质量,遂来我院为求诊治 。2015/08/18 于沈阳市中国医科大学附属盛京医院就诊，门诊以“右上颌骨肿物”为诊断收入院。2015/08/18患者签署知情同意书后入院完善术前 相关检查。发病以来无体重下降，精神、食纳、睡眠可，大小便无异常。 3.既往史： 否认心脏病，高血压等系统病史；否认肝炎结核等传染病史；否认精神病史 。 4.过敏史：【头孢菌素类】 5.查体：面部不对称，右上颌骨肿胀明显,右上颌骨可扪及一鸡蛋黄大小包块，质硬，界清，无动度，压痛（-），皮温及颜色无异常。 开口度及开口型未见异常。 其他未见异常. 6.辅助检查：上颌骨三维CT:显示右上颌骨包块 二、诊断 : 右 上颌骨肿物； 诊断依据 : 1.现病史：1月前，患者家属发现右侧上颌骨有一约鸡蛋黄大小包块，无痛，未经治疗，未做 处置，患者恐其影响生活质量,遂来我院为求诊治 。2015/08/18 于沈阳市中国医科大学附属盛京医院就诊，门诊以“右上颌骨肿物”为诊断收入院。2015/08/18患者签署知情同意书后入院完善术前 相关检查。发病以来无体重下降，精神、食纳、睡眠可，大小便无异常。 2.查体：面部不对称，右上颌骨肿胀明显,右上颌骨可扪及一鸡蛋黄大小包块，质硬，界清，无动度，压痛（-），皮温及颜色无异常。 开口度及开口型未见异常。 其他未见异常. 3.辅助检查：上颌骨三维CT:显示右上颌骨包块 三、拟诊讨论 鉴别诊断1: 炎性包块 鉴别诊断依据1 : 肿物红肿热痛，抗炎治疗有效 鉴别诊断2: 鉴别诊断依据2: 四、诊疗计划 检查计划 : 待相关检查完善后，请上级医生决定下一步治疗措施。 治疗措施 : 待相关检查完善后，请上级医生决定下一步治疗措施。 2015-08-18 16:24 主治医师首次查房 补充的病史和体征 1.主诉：右上颌骨包块约1月 2.现病史：1月前，患者家属发现右侧上颌骨有一约鸡蛋黄大小包块，无痛，未经治疗，未做 处置，患者恐其影响生活质量,遂来我院为求诊治 。2015/08/18 于沈阳市中国医科大学附属盛京医院就诊，门诊以“右上颌骨肿物”为诊断收入院。2015/08/18患者签署知情同意书后入院完善术前 相关检查。发病以来无体重下降，精神、食纳、睡眠可，大小便无异常。 3.既往史： 否认心脏病，高血压等系统病史；否认肝炎结核等传染病史；否认精神病史 。 4.过敏史：【头孢菌素类】

查体 辅查

5.查体：面部不对称，右上颌骨肿胀明显,右上颌骨可扪及一鸡蛋黄大小包块，质硬，界清，无动度，压痛（-），皮温及颜色无异常。 开口度及开口型未见异常。 其他未见异常. 6.辅助检查：上颌骨三维CT:显示右上颌骨包块

诊断 处理

诊断 : 右 上颌骨肿物； 诊断依据: 1.现病史：1月前，患者家属发现右侧上颌骨有一约鸡蛋黄大小包块，无痛，未经治疗，未做 处置，患者恐其影响生活质量,遂来我院为求诊治 。2015/08/18 于沈阳市中国医科大学附属盛京医院就诊，门诊以“右上颌骨肿物”为诊断收入院。2015/08/18患者签署知情同意书后入院完善术前 相关检查。发病以来无体重下降，精神、食纳、睡眠可，大小便无异常。 2.查体：面部不对称，右上颌骨肿胀明显,右上颌骨可扪及一鸡蛋黄大小包块，质硬，界清，无动度，压痛（-），皮温及颜色无异常。 开口度及开口型未见异常。 其他未见异常. 3.辅助检查：上颌骨三维CT:显示右上颌骨包块 鉴别诊断 : 炎性包块 鉴别诊断依据 : 肿物红肿热痛，抗炎治疗有效 术中诊断 : 右 上颌骨肿物； 麻醉方式 : 全麻 手术方式 : 右上颌骨肿物摘除术 手术简要经过 : 待全麻平稳后，消毒，铺巾；重新口腔消毒，于右上2远中至右上6远中侧前庭沟切开，沿骨面钝性剥离，掀起黏骨膜瓣，见肿物位于眶下软组织内，软组织与骨膜紧密连接，用剪刀切除肿物，大小约1.5cm*2cm，送冰冻，确切止血后，大量生理盐水冲洗创腔，分层对位缝合，术毕，术中出血约20ml。待麻醉苏醒后回病房。 患者目前一般状态: 神志 : 神态 T : 36 ℃ P : 85 次/分 R : 22 次/分 Bp : 120/85 mmHg 术后处理措施 : 血氧、血压监护，抗炎对症治疗。 术后注意观察事项 : 注意呼吸及生命体征变化情况，注意是否有神经损伤症状

随访 讨论

现患者已经痊愈出院，拆线后术区无肿胀，愈合良好。待术后病理回报。