主诉 病史

女患，35岁。发现颈前无痛性肿物半年伴哽咽感3个月。患者半年前检查发现甲状腺"双侧甲状腺低回声伴肿物伴钙化，建议进一步检查", 无痛,病来自觉颈部逐渐肿大，3个月前出现吞咽哽咽感，无呼吸困难,无突眼,无怕热多汗,无多食消瘦,无烦躁易怒等甲亢表现,未予系统治疗。

查体 辅查

查体：颈软，气管无偏移，双侧甲状腺II度大，甲状腺左叶可触及一2×2cm肿物，质韧，界清，无压痛，可随吞咽上下移动, 甲状腺右叶可触及一2×2cm肿物，质韧，界清，无压痛，可随吞咽上下移动,双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。 彩超：甲状腺位置正常，左叶大小约4.0x1.7x1.5cm，其中部可见1.9x1.6cm肿物，边界清，内呈中低回声伴数个强回声点，较大者约0.3cm，CDFI可检出较丰富血流信号，肿物局部突破甲状腺背侧被膜。左叶上部可见1.3x1.0cm肿物，边界清，内呈中低回声伴数个强回声点，较大者约0.3cm，CDFI可检出较丰富血流信号。左叶另可见少许结节，较大者约0.4x0.2cm，边界清，内呈囊性伴0.1cm强回声点。右叶大小约4.2x1.4x1.6cm，其下极可见1.7x1.1x1.5cm肿物，边界模糊，形态不规整，内呈低回声伴多个强回声点，较大者约0.3cm，CDFI可检出丰富血流信号。右叶中部被膜下另可见1.3x0.5cm肿物，边界模糊，内呈低回声伴多个强回声点，较大者约0.1cm，CDFI可检出较丰富血流信号。右叶另可见少许结节，较大者约0.5x0.4cm，边界清，内呈低回声。峡部厚约0.2cm。双侧颈部淋巴结可见，左侧较大者约1.0x0.4cm，内呈低回声，右侧较大者约1.0x0.3cm，周边呈低回声，中心呈高回声。诊断：1.右侧甲状腺肿物（下极肿物），建议进一步除外甲状腺cancer。2.双侧甲状腺肿物，性质待定。3.双侧甲状腺结节。

诊断 处理

患者于全麻下行双侧甲状腺癌根治术（甲状腺全切，颈部淋巴结廓清，双侧III,IV,V,VI组淋巴结清扫术）。术中甲状腺癌位于双侧，四处，与超声提及的肿物完全对应。术后病理：甲状腺乳头状癌；淋巴结转移癌（中央组3/7，侧颈部3/16）。 术后声音嘶哑，无饮水呛咳，术后2的出现手足麻木。予以口服优甲乐，B族维生素，罗盖全及钙尔奇D，静脉补充糖酸钙治疗。症状好转后出现，仍然长期口服药物治疗。 患者于术后4个月行I131治疗。复查彩超：未见明确甲状腺组织。考虑颈部II组，III组淋巴结转移。核医学告知I131效果不佳。患者现正寻求放疗或进一步手术治疗。 PTH:术后1d：0.2；4d：0.3；6d：<0.1;8d:0.0;11d:<0.1；17d：<0.1. 术后4个月，PTH恢复正常。

随访 讨论

该患术后考虑甲状旁腺可能全部丢失，可能会永久甲旁减，低钙。但术后4个月复查PTH正常，证明术中仍有少量甲状旁腺残留，逐渐增生代偿。术前超声描述已经可疑甲状腺多发癌，但诊断只提及一处。该患者术前未完善颈部增强CT，术后病理VI组，III,IV,V组淋巴结转移。术后4个月彩超提示II组，III组淋巴结转移，现在无法判断是术前可能就存在II组淋巴结转移，还是术后逐渐发展。也尚无明确的下一步治疗方案。