MVD术后伤口不愈合——清创+钛板取出术-医联

主诉病史

主诉：右面肌痉挛术后9天，伤口不愈合。现病史：患者9天前因面肌痉挛在我院第一次住院行右侧面神经显微血管减压术，手术顺利，于5.28出院。出院后患者伤口愈合不良，伤口渗液，经换药仍不愈合，此期间患者神志清楚，无发热，无四肢抽搐，为求进一步诊治收入我院。患者自发病以来精神、睡眠良好，食欲可, 大小便正常，体重无明显下降。既往史：否认高血压病、糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。个人史：无疫区、疫情、疫水接触史，吸烟饮酒史。婚育史：已婚、配偶体健、子女体健。家族史: 否认家族性遗传病史。

查体辅查

体格检查体温36.5℃ 脉搏80次／分呼吸20次／分血压120／80mmHg 发育正常，营养良好，面容痛苦，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块。无眼睑水肿、巩膜无黄染、瞳孔等大同圆、对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉粗测正常。口唇无紫绀，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常，胸骨无叩痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，未及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置未见异常，心率80次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未及心包摩擦音。腹部平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾未触及，Murphy氏征阴性，未及移动性浊音，肾区无叩击痛。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲未见异常。四肢无畸形，活动自如，下肢无浮肿。神清，语明，瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，额纹及鼻唇沟对称，面部感觉无异常，四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射未见异常，双侧Babinski征阴性。专科检查神清，语明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右耳后局部伤口愈合不良，伤口少许渗液，肢体活动良好，病理征未引出。实验室及特殊检查暂无。

诊断处理

手术经过：常规消毒铺巾，1%利多卡因副肾盐水局部注射浸润。耳后原切口切开，长约5cm。沿颅骨缺损骨缘逐步分离，显露颅骨缺损部分，直径约2.5cm，取下钛板，取小块肌肉组织修补硬膜切口处，彻底止血，刮除切缘无活性组织，清点器械、敷料无误，分层缝合肌肉及皮肤。结束手术。失血量： 5 ml 输血量： 0 ml 引流：无

随访讨论

术前小结患者诊断右面肌痉挛后在我院行MVD术，手术后恢复良好，体温不高，入院前9天开始出现伤口排异反应，经伤口换药仍不愈合。查体发现右耳后切口愈合不良，表皮及皮下组织有部分缺损，缺损深处可见钛板，并可见少量淡红色液体从伤口内部渗出。故考虑钛板排异造成伤口不愈合，目前诊断明确，于明日行清创+钛板取出术。　　　　术后病程记录患者于今日在局麻下行伤口清创+钛板取出术，手术顺利，安返病房。术后患者神志清楚，无发热及头痛等不适，给予抗生素及其它对症支持治疗，继续观察病人病情变化。