系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎（V型）-医联

主诉病史

主诉：眼睑及双下肢水肿1年半，面部红斑近1年病史：2013-10患者无诱因出现眼睑及双下肢对称性可凹性水肿，腹围增加，尿量减少，为正常时的1/2左右（具体量不详），无尿中泡沫增多、肉眼血尿，伴有明显脱发。当地医院查尿常规+沉渣：蛋白 3+，余(-)；24hUP 12.534g，ESR 33mm/第1h，IgG 4.91g/L↓，甲功、CRP、C3、C4均正常。诊为"肾病综合征"，予黄葵胶囊、MMF 0.5mg tid口服。患者服用上述药物50余天，期间未复查血，浮肿仍进行性加重，后患者改服中药（具体不详，疗程约2月），尿量逐渐增多，浮肿好转。2014-2-9患者双颊部出现红点，一月内逐渐发展成双颧部冻疮样皮疹，高出皮面，伴瘙痒，表皮溃烂，皮疹不累及鼻唇沟，双耳廓也逐渐出现累似的冻疮样皮疹，伴溃烂，患者自服病毒灵，外涂抗病毒软膏，皮疹略好转。2014-3外院复查生化：Cr 45umol/L，BUN 2.05mmol/L，TC 8.1mmol/L,TG 4.02mmol/L；尿常规+沉渣：蛋白3+，BLD 2+，RBC 11/ul，100%正常形态；ESR 51mm/h。4-2就诊我院。门诊查：血常规：WBC 4.08*10^9/L，LY# 2.39*10^9/L，NEUT# 1.01*10^9/L，HGB 135g/L，PLT 513*10^9/L；生化：Alb 18g/L，Cr 46umol/L，BUN 1.63mmol/L，UA 478umol/L，TC 6.95mmol/L，TG 3.35mmol/L，P 1.59mmol/L，胱抑素C 1.09mg/L。尿常规：Pro 0.3g/L，BLD 25 Cell/ul，RBC 10.6/ul；24hUP 3.58g，血清蛋白电泳：Alb% ↓，α1、 α2 ↑,未见M蛋白。C3 0.443g/L↓，C4 0.006g/L↓；Ig、RF(-)；ESR 62mm/h。抗ENA：抗SSA 60KD+，余(-)；ACL、β2-GP1均(-)。2014-4-9收入院治疗。入院后完善相关检查：【常规检查】血常规：WBC 2.37*10^9/L，LY% 58.1％，NEUT% 24.3％，NEUT# 0.57*10^9/L，HGB 114g/L，PLT 385*10^9/L。生化：Alb 13g/L，UA 449μmol/L，TC 6.06mmol/L，TG 4.05mmol/L，Cr 41μmol/L，hsCRP 3.61mg/L，ESR 83mm/h。凝血：Fbg 7.86g/L，APTT 22.4s，感染四项(-)；尿常规+流式尿沉渣分析(患者处于经期):SG 1.003，PH 6.5，BLD 200Cells/μl，PRO 0.3g/L，RBC 13.8/μL。24hUP 5.86g。粪便常规+潜血(患者处于经期):黄色软便，OB (+)。后复查便常规（-），OB（+）×1次，（-）×3次。【免疫相关】C3 0.464g/L，C4 0.004g/L，ASO、RF、Ig均(-)；抗核抗体谱(19项)：ANA (+)S1:320，抗SSA(WB) 弱阳性(+)34，AMA-M2(WB) 弱阳性(+)16。ANCA 阴性。类风湿关节炎相关自身抗体谱(4项)：GPI 3.10mg/L，余阴性。自身抗体(9项)：ANA (+)S1:320，余阴性。【影像学检查】下肢深静脉超声:双下肢深静脉未见明显血栓。肾静脉超声:双肾静脉未见明显异常。泌尿系超声:双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。腹部超声:肝回声稍强。胸腹盆CT平扫：心包略增厚；双侧腋下多发小淋巴结。双肾略饱满，边缘毛糙，双肾周筋膜略增厚；脂肪肝；肝左内叶片状低密度影，肝圆韧带附着点可能；多发副脾结节可能；膀胱内点状致密影；盆腔积液；双侧腹股沟多发小淋巴结；腹盆壁皮下水肿。4-15行肾穿,病理回报狼疮肾炎V型。治疗方面：入院后予甲强龙40mg q12h*1周（4-10至4-17）→甲强龙60mg qd（4-18起），予CTX iv×6次（累积2.0g），4-11加纷乐0.2g bid。患者曾诉头痛，4-17行腰穿。脑脊液生化：CSF-Pro 0.47g/L，CSF-Glu 4.3mmol/L，余正常。脑脊液特异IgG寡克隆区带分析5项：IgG(CSF) 0.064g/L，IgG(S) 6.29g/L，余正常。考虑神经精神狼疮不除外，分别于4-18、4-25、4-30、5-7予4次鞘内注射10mg地塞米松治疗。4-18复查CSF pro正常，未诉头痛再发。定期监测24hUP 9.04→5.86→4.25，血Alb 17-20g/L，予预防性抗凝治疗。患者浮肿消退后，4-24激素改为口服泼尼松70mg qd。2014-5-9患者出院。患者出院后定期门诊随诊，泼尼松每月减5mg，CTX0.4g 每周一次，至9-18患者将泼尼松改为泼尼松龙45mg qd，之后仍每月减5mg。8-14患者自述月经不规律，考虑为CTX副作用，遂将CTX改为CsA125/100mg治疗，之后监测CsA-CO明显升高，将CsA逐渐减量，现患者CsA 100/75mg治疗中，患者出院期间监测血常规大致正常，Cr波动于45-60umol/L，24hUP波动于3.3g-9g，近期查HbA1c 6.6%。7个月来患者体重较出院时增加20kg，睡眠精神可，饮食可，大便正常，尿中泡沫增多，尿量正常，无口眼干、口腔、外阴溃疡、关节疼痛、皮疹及雷诺现象。近患者为求进一步诊治收入院。既往青霉素过敏，家族史、个人史无殊，服用CTX后月经不规律。

查体辅查

查体：患者体型肥胖，全身可见紫纹，皮肤粘膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未及肿大，腹膨隆，心肺腹查体未见明显异常，双下肢轻度水肿。辅助检查：【常规检查】血常规：WBC 11.92*10^9/L，LY# 3.21*10^9/L，NEUT# 7.55*10^9/L，HGB 111g/L，PLT 418*10^9/L。生化：Alb 30g/L，K 4.1mmol/L，TC 5.50mmol/L，TG 2.54mmol/L，LDL-C 2.28mmol/L，ALT 16U/L，Cr(E) 60μmol/L。凝血:PT 9.8s，APTT 22.0s。尿常规+流式尿沉渣分析:PRO 1.0g/L，BLD 200Cells/μl，RBC 5346.4/μL，N.RBC% 100%。粪便常规+潜血:OB 阴性(-)，WBC 0/HPF，RBC 0/HPF。24hUP 3.12g/24h。感染4项（-）。【免疫方面】抗核抗体谱3项：DNA-IF 阴性(-)，DNA-ELISA 阴性IU/ml，ANA (+)S1:80。抗ENA抗体（-）。【感染方面】感染4项（-）。IL-6 2.4pg/ml。ESR 53mm/h。后患者病程中出现流涕、咳嗽、咳痰等症状，行咽拭子及痰培养均未提示有致病菌生长。PPD(-)。TB-SPOT阴性。【影像学】胸部正侧位:心肺膈未见明显异常。子宫双附件超声检查(经腹):右侧附件区囊肿。肾静脉彩色多普勒超声检查:双肾静脉未见明显异常。

诊断处理

诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肾炎（V型）肾病综合征肥胖症右侧附件囊肿缺铁性贫血药物性肝损治疗：患者入院后请肾内科教授查房，考虑患者为难治性狼疮性肾炎，初治时因月经不规律，CTX未达到治疗剂量即停用，给治疗带来一定的难度，考虑到CTX对患者治疗的重要性，建议重新加用CTX，同时请妇科会诊，意见：CTX治疗期间可暂观察月经情况，定期复查妇科超声，门诊随诊。患者入院后有流涕、咳嗽、咳痰等症状，加用希刻劳抗感染治疗，症状好转后，停用抗生素并重新加用CTX治疗，原发病治疗方案为：泼尼松30mg qd+CTX 100mg qd+田可100mg+75mg qd+纷乐0.2g bid，经治疗后，患者24h尿蛋白水平逐渐下降，由02-16的3.89g降至03-02的3.44g，考虑治疗有效。肥胖症方面，营养科会诊意见：控制饮食，每日能量1500kcal，蛋白质60-70g，盐<5g，每日总油量15-20g。其余予补钙、补铁、降脂等对症治疗。目前患者一般情况好，予带药出院继续治疗，定期我科门诊随诊。

随访讨论

SLE是一种累及多系统的疾病，年轻女性好发，本例患者为青年女性，SLE主要累及肾脏，治疗以激素+细胞毒药物为主，但因患者未婚未育在细胞毒药物的选择及使用上考虑的较多，也给后续治疗带来一定困难。