主诉 病史

主诉：男，13岁，腹部膨隆3月 病史：患儿3月前无明显诱因开始出现腹部膨隆，伴盗汗，无发热、腹胀、腹痛等不适，后腹部膨隆逐渐加重，遂于当地行腹水检查：有核细胞95*10^6/L，以淋巴细胞及增生的间皮细胞为主，未见肿瘤细胞。胸腹部CT示：心包部分钙化，纵膈多发淋巴结肿大，双侧胸腔积液并双下肺叶边缘膨胀不全，肝脏体积明显增大，脾稍大，大量腹水。（余检查结果见下述）诊断考虑为缩窄性心包炎，结核性？给予腹腔引流，为行进一步诊疗，收住我科。既往无特殊。

查体 辅查

查体：颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，双下肢未见水肿，心音有力，可闻及频发早搏，腹部膨隆，肝脏锁骨中线与肋缘交界点4cm，胸骨正中线与肋缘交界点下7cm，质中，无压痛，脾脏肋下2-3cm，质中无压痛，未扪及包块，移动性浊音阳性，肠鸣音可。 辅检：腹部超声示：肝脏增大，回声增粗，肝内静脉增粗，脾大，腹水，腹腔淋巴结未见肿大。颈部超声示：甲状腺多发性低回声结节，双侧颈部低回声结节；心脏超声示：双房比例增大，肺动脉干增宽，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（轻度）；胸部B超示：左侧胸腔积液（少量），右侧胸腔积液（中量）；下腔静脉及肝静脉造影未及异常。心电图：窦性心律；频发室早二联律，T波改变。腹水生化：Glu6.9mmol/L，TP、LDH正常，涂片阴性；细胞学示：蛋白定性阳性，有核细胞数48*10^6/L，红细胞计数615*10^6/L，胃液抗酸杆菌、腹水培养阴性，大生化、心肌酶、自免全套、甲功、细胞免疫等未见明显异常。

诊断 处理

诊断：缩窄性心包炎：结核？肺部感染：结核？心律失常：频发室早二联律 甲状腺结节：性质待排 处理：异烟肼0.1g tid、利福平3.75g qd、吡嗪酰胺片0.75g qd、乙胺丁醇片0.825g qd 四联抗结核处理。

随访 讨论

患儿入院后，腹腔积液较前增多，右室长大，肝脾较前增大。疾病呈进展趋势，经腹腔积液引流后无明显不适。经多次检查并未查到结核杆菌，但结合病史与检查结果回报，考虑结合可能性大，遂给予抗结核处理，并注意监测肝肾功能，门诊持续随访中。结核性心包炎通常由气管、支气管周围及纵隔淋巴结核直接蔓延而来，或者由原发肺结核或胸膜结核感染血源性播散，少见的心包受累是远隔的泌尿系统结核、骨结核血行播散而致。结核性心包炎早期为纤维素性和血性心包炎，继以心包积液，随后心包肥厚，可转为亚急性期或慢性期，部分发展为心包缩窄。典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验室检查诊断并不困难。临床上常需要与肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎相鉴别。限制型心肌病的临床表现和血流动力学改变与本病很相似，两者鉴别可能十分困难，必要时需通过心内膜心肌活检来诊断。该病患者多为年轻人，男性多见，起病缓慢，主要是非特异性全身症状，常有发热、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困难、食欲减退、消瘦乏力及盗汗等。常出现在心包渗液阶段或晚期缩窄性心包炎阶段。胸痛较急性病毒性或非特异性心肌炎为轻，若合并有肺结核可有咳嗽及咯血。结核性心包炎的体征主要有：心动过速、心界扩大、心音遥远、偶有心包摩擦音、40%～50%并胸腔积液、大量者可致心脏压塞，可出现颈静脉怒张、奇脉、肝脏肿大、端坐呼吸、下肢水肿等。结核性心包炎发展为慢性缩窄性心包炎时无发热、盗汗等症状，而突出表现为颈静脉怒张、低血压及脉压小、腹部膨胀、腹腔积液及水肿等。