主诉 病史

主诉：患者男性，33岁，因“右下腹疼痛30小时”入院。 现病史： 患者于30小时前饱食后出现上腹部疼痛，遂到我院内科诊治，当时考虑“急性胃炎”，给予奥美拉唑等口服，腹痛无减轻，后出现全腹疼痛，以右下腹部疼痛明显，呈持续性，无恶心、呕吐，无腹泻等。遂来我院普外科门诊就诊，查血常规:WBC:16×109/L, N:80.9%,阑尾区B超示：右下腹腊肠样低回声结构，可疑肿大阑尾。部分肠管小量积液。腹部透视：双隔下未见游离气体，腹腔可见散在胀气肠管影，未见明确气液平面。门诊以“1.腹痛待查：急性阑尾炎? 2.腹膜炎”收入我科住院治疗。患者患病以来，饮食、睡眠差，无高热及腹泻，未出现尿频、尿急及尿痛等症状，二日未解大便。

查体 辅查

查体：T：38.2 ℃ P 82 次/分 R：20 次/分 BP 110/76 mmHg 腹部稍膨隆，腹式呼吸活动稍受限，中下腹腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，尤以右下腹明显，Murphy氏征（－），肝浊音界位置正常，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肝区、脾区无压痛及叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音弱，未闻及血管杂音。 辅助检查： 1.血常规:WBC:16×109/L, N:80.9%；2.阑尾区B超：右下腹腊肠样低回声结构，可疑肿大阑尾。部分肠管小量积液；3.腹部透视：双隔下未见游离气体，腹腔可见散在胀气肠管影，未见明确气液平面。

诊断 处理

诊断：1.腹痛待查：急性阑尾炎？2.弥漫性腹膜炎 治疗：入院后积极完善术前准备，补液，抗感染后急诊在腰硬联合麻醉下行剖腹探查术＋回肠憩室切除术＋阑尾切除术 。探查见腹腔脓液较多，共吸除脓液约200ml。仔细探查回盲部，发现距盲肠约75cm处回肠有一个憩室，长约5.5cm，直径约2.0cm。憩室靠近系膜缘，尖端膨大、坏疽并穿孔，呈黑色，表面见脓苔。其内有一直径约1.0cm粪石嵌顿。憩室与肠系膜紧密粘连，憩室周围肠壁及肠系膜充血明显，可见脓苔。憩室根部直径约1.5cm，沿憩室根部周围将憩室完整切除，缝合肠壁切口，先全层间断缝合，再间断浆肌层缝合。探查见阑尾长约7cm，轻度肿胀充血。征得家属同意后一并切除阑尾。生理盐水及甲硝唑冲洗腹腔及盆腔，盆腔置乳胶引流管一根。术后诊断：1.急性回肠憩室炎并穿孔；2.急性阑尾炎；3.弥漫性腹膜炎。术后恢复良好，术后三天拔除引流管，术后一周拆线，切口愈合好。

随访 讨论

憩室是消化道的局部囊样膨出，见于全消化道，以结肠最为常见，十二指肠次之，胃憩室及空回肠憩室少见。回肠段的Mekel憩室为先天性真性憩室最为常见的一种。多位于回肠末端10-100cm处，呈指状或囊状，长1—20cm，多为5cm左右。空回肠憩室一般以并发症就诊为主。尤其是急腹症。其症状可有出血、憩室炎、穿孔、肠梗阻等。回肠憩室穿孔，尤其是穿孔发生在右下腹时，在临床表现、体征方面与急性阑尾炎极其相似，从临床表现上很难将右下腹的回肠憩室穿孔和急性阑尾炎相鉴别，多于剖腹探查中发现。所以在行阑尾切除术时要留心观察阑尾与腹腔情况的因果关系，如发现阑尾炎为继发性炎症表现，同时与腹腔感染情况不相符，此时应仔细观察腹腔渗液的性状，尤其是有消化液成分，在无法确定情况下可以做腹腔渗液的生化检查，如有怀疑，应考虑到有回肠憩室穿孔等其他疾病存在的可能。